临床输血申请单精编.docx

临床输血申请单

第一篇：临床输血申请单《临床输血申请单》填写说明1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。接收标本时间由输血科（血库）人员填写。3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。5、凡带[]的选项，在[]内打√表示选择[]后面的选项。若在“其他检验结果：[]血样已采结果未出”的[]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊除外，但事后应补签名。7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。第二篇：临床输血申请单XXX医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断:输血指征：预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成分：申请输注血量：输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：血型：口A型口B型口O型口ABRh(D)口阴性口阳性血常规：红细胞：×10／L；HbsAg:口阴性口阳性；血红蛋白：g／L；血小板：×10／L；红细胞压积:%；谷丙转氨酶：U/L；912HCVAb:口阴性口阳性；TP-Ab:口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab:口阴性口阳性；HbsAb:口阴性口阳性；HbeAg:口阴性口阳性；HbeAb:口阴性口阳性；HbcAb:口阴性口阳性；注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）第三篇：输血申请单大竹时代医院临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：性别：（男、女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：既往输血史：（有／无）：孕产受血者属地：（本市／外阜）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：U/L：HBSAg：AntI—HCV:AntI—HIVI/Z:梅毒：申请医师签字：主治医师签字：申请日期：备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科（血库）﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋受血者姓名：受血者姓名：病案号：病案号：病区床号血型：血型：第四篇：输血申请单**市第一人民医院临床输血申请单预定输血日期：年月日受血者姓名：[姓名]性别:[性别]年龄：[年龄]病案号：[住院号]病区：[住院病区]床号：[床位号]临床诊断：输血目的：既往输血史：（有¨/无¨）：孕产受血者属地：（本市¨/外埠¨）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型:血红蛋白:g/LHCT:%血小板:x10^9/LALT:U/LHBsAg:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒:申请医师:主治医师签字：申请日期：（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前输血科/血库）…………………………………………………………………………………………………受血者姓名：受血者姓名：病案号：病案号：病区床号血型：血型：第五篇：临床输血管理制度临床输血管理制度为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，特制定临床输血管理制度。