临床科室医院感染等级评审材料档案.docx

临床科室医院感染等级评审材料档案

第一篇：临床科室医院感染等级评审材料档案临床科室医院感染等级评审材料档案（按模块）一、手卫生管理1、手卫生档案材料目录2、手卫生管理制度3、科室手卫生培训材料及图片4、科室手卫生设施及用品清单5、科室手卫生考核考试试卷、六部洗手操作考核成绩及图片6、科室手卫生依从性和正确性督查、自查表7、科室手卫生依从性和正确性督查总结分析（包括图表）8、科室手卫生依从性和正确性持续改进报告（包括图表）二、科室感染管理组织及工作开展1、管理目录2、科室感染质控小组名单（包括动态变更）3、科室感染质控小组职责4、科室感染质控标准5、科室感染质控目标6、科室感染年、季、月工作计划7、感染科督查反馈表及科室感染工作质控、整改总结8、科室院感会议资料（可有会议图片）9、聚集性发热事件的总结分析资料（可有图片）三、重点环节、重点人群与高危因素监测管理1、管理目录2、科室感染监测目录清单3、科室重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划4、科室感染控制措施5、科室感染风险评估表单、培训及评估记录（有失控原因、影响因素、控制措施分析）6、MECT感染风险评估表（与MECT室一致，一式两份）7、科室月或季度“两重一高”感染控制自查与控制、整改及持续改进情况总结分析8、科室医院感染信息系统“两重一高”管理、感染病例报告及感染暴发预警系统截图四、感染管理制度、职责、流程、标准操作规程类印制成册，科室备存备训五、科室医院感染监测1、管理目录2、医院感染监测规范3、科室感染监测方案（包括细菌耐药性目标性监测方案）4、多重耐药菌管理联席会制度5、细菌耐药性监测及预警机制6、科室感染监测指标7、科室监测目录清单8、治疗性使用抗菌药物的微生物送检记录（检验科反馈单）9、科室监测计划10、各种检测记录本：紫外线登记、消毒剂浓度监测登记、感染病例监测登记、抗菌药物检测登记、多重耐药和细菌耐药检测登记、“两重一高”监测登记（详见相关文件夹）、手卫生监测（详见手卫生文件夹）、现患率调查材料、目标性监测相关材料等11、以上监测季、年监测总结分析，体现持续改进。六、院感培训与考核1、管理目录2、科室院感培训制度2、科室院感培训计划（须包括多重耐药菌管理制度、预防多重耐药菌感染等）3、科室培训内容、培训记录、签到薄、考试试卷及成绩七、医院感染暴发及预警1、管理目录2、医院感染暴发报告、处置流程3、医院感染暴发报告及处置应急预案4、科室感染暴发应急处置演练计划、演练经过及记录；应急演练预案及演练照片、演练效果评价分析报告、效果评价及改进措施5、医院感染爆发事件预警及上报软件系统截图6、病区暴发事件或聚集性发热事件调查报告2016/7/2317:20:0512016/7/2317:20:05我们医院在奖惩方面执行好几年了，现在来看还不错，奖励方面包括：总体送检大于60%，特殊级100%的，漏报率小于10%的，手卫生消耗排名前三的，院感兼职人员年度考核前六（医师节、护士节专题表彰，力度很大）等等，惩罚主要是在相关指标超标很多的，比如漏报率大于20%，再就是日常督查存在重大问题的，如医疗废物、消毒产品等等，此外我们每月对兼职人员实行动态考核，根据日常督查、监测数据、活动开展等进行考核，从院感每月津贴中兑现考核，全院共110名感控兼职人员。每年医院投入津贴40w+第二篇：等级医院评审临床科室档案盒等级医院评审临床科室档案文件盒1依法执业1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致{医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室4)科室月排表存档科室2012年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}----各科室文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知1)医院医疗核心制度----医务科下发2)专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3)科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本2011年及2012年质控信息