动物麻醉手术协议书[范文].docx

动物麻醉手术协议书[范文]

第一篇：动物麻醉手术协议书[范文]龙川动物医院动物麻醉、手术协议书医方：龙川动物医院联系电话：***以下称为甲方患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。备注：甲方乙方年月日年月日第二篇：动物(宠物)麻醉、手术协议书主人名：手术动物名：品种：犬病辅助诊断系统需要手术的名称：手术时间：主刀医生：由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。现就特定的手术需要强调的是：1、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担；2、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任；3、甲方按正常医疗规范履行医生的职责；4、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪就是100%，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！主人电话日期备注：甲方乙方年月日第三篇：手术病人麻醉协议书盘古乡卫生院手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：病人现存严重病情：麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：1、急性循环衰竭；2、3、4、5、6、7、严重心律失常致循环骤停；急性呼吸衰竭；急性肾上腺功能衰竭；急性肺水肿、肺栓塞；呼吸道梗阻窒息；药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：1、损伤牙齿，牙齿脱落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；杓状软骨脱位；心脑血管意外；麻醉后苏醒延迟或不醒；凝血机制障碍致异常出血；腰麻后严重头痛；硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫；其他。对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：家属其他成员签字：单位负责人签字：麻醉医师签字：年月日盘古乡卫生院麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：定于年月日行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。化验结果：血常规：尿常规：心电图：肝功能：肾功能：胸片：B超；查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及