妇产科超声报告书写范例.docx

妇产科超声报告书写范例

第一篇：妇产科超声报告书写范例妇产科常用B型超声报告范例正常中晚期妊娠：于增大的子宫内及一胎儿，胎动良好，胎头位于，双顶径约mm，脑中线居中，脑实质回声均匀，脊柱光带排列规整，胎心搏动规则，胎腹未及明显异常包块。胎盘大位于子宫壁，实质回声，绒毛膜，基底膜。羊水测量最大深径约cm，羊水指数约cm。正常子宫：子宫位，大小正常，包膜光整，宫壁回声均匀，宫腔内未见明显异常回声（宫腔内可见一强回声节育器，位置正常）。正常卵巢：双侧卵巢大小形态正常，包膜光整，未及明显异常包块。正常盆腔：盆腔内未见明显异常包块及游离液性暗区。子宫前壁肌瘤：子宫前位，大小约，包膜光整，于子宫前壁可及一径约的低回声团块，边界清晰，余宫壁回声均匀。宫腔内无殊。子宫前壁腺肌瘤：子宫前位，大小约，包膜光整，于子宫前壁可及一径约的偏高回声团块，边界欠清晰，余宫壁回声不均匀。宫腔内无殊。子宫内膜增厚：子宫前位，大小约，包膜光整，宫壁回声均匀。子宫腔内膜厚约，回声均匀。宫内早期妊娠：子宫前位，大小约，包膜光整，宫壁回声均匀。子宫腔内可及一径约的孕囊，边界清晰，内可及（未及）明显胚芽及原始心管搏动。宫内早（中）期妊娠：子宫前位，大小约，包膜光整，宫壁回声均匀。子宫腔内可及一径约的孕囊，边界清晰，内可及一胚胎，头臀径约，胎心胎动良好。卵巢囊肿：左侧卵巢大小约，包膜光整，其内可见一径约的囊性包块，边界清晰，壁薄，内可及细条状分隔光带。第二篇：妇产科超声检查指南及报告书写示范妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶作者单位：100037北京市，解放军总医院附属第一医院超声科妇科超声检查指女性盆腔超声检查。女性盆腔超声检查有其适应证，应予掌握。检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4种。临床常用的途径为前2种。对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。对有些患者需经腹壁和经阴道途径相结合扫查。超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。一、检查适应证因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均可为超声检查的适应证。二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。扫查时宜选择合适的探头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2．5～5．0MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检查者疾病的种类确定。三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。经阴道超声检查时，需排空膀胱。经直肠超声检查需排空大便。经会阴超声检查无需作特殊准备。经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。四、检查顺序(一)子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。1．子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形。其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。前位为子宫体与子宫颈之间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位(中位)是子宫体与子宫颈间无明显夹角。2．子宫的大小子宫长径的测量应在子宫长轴切面上测量子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。子宫前后径(厚度)的测量应在长轴切面，测量垂直于长径的子宫前后壁间的最大距离(2个测量标尺分别置于前后壁浆膜面)。子宫宽度的测量应在冠状面或横切面上测量子宫底最宽处两侧浆膜问的距离。3．子宫内膜观察并测量其厚度、回声及位置。观察宫腔内有无节育器及有无占位性病变。4.子宫肌层观察前后壁厚度、回声、有无肿块。如发现肿块应描述肿块的位置、大小、形态及其内部回声。若用彩超检查还应观察肿块内血液供应状态。5．宫颈及阴道观察其形状、回声及有无肿块。(二)附件(卵巢和输卵管)评价附件时，首先应确定卵巢的位置，可将卵巢作为附件结构的主要位置参照。无盆腔手术史的正常女性，卵巢通常位于髂内血管前方，子宫体侧面。髂内血管通常作为辨别卵巢的标志。观察卵巢时，应注意其形态、大小及其与子宫的位置关系。1．卵巢形态育龄妇女卵巢成卵圆形，其内有大小不等的卵泡是其标志。应观察卵泡的大小、数量及位置。(1)卵巢大小在最大长轴切面上测量长径，与长径相垂直的切面测量前后径。而后将探头旋转90度，在卵巢最大横切面上测量宽度。卵巢体积＝