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宁南县中医院针灸科2013年第四季度病案质量管理分析报告

第一篇：宁南县中医院针灸科2013年第四季度病案质量管理分析报告针灸科2013年第四季度病案质量管理分析报告宁南县中医院针灸科2013年第四季度共上交病历176份，甲级病历176份，乙级病历0份。一、不足之处（一）医疗方面1.上级医师查房记录中生命体征与入院时相同，说明未认真记录上级医师查房（2013002777）。2.首页未签名，评分表信息不完整，无月经表达式，10月2日程漏签名（2013002672）。3.出院记录主诉与入院记录主诉不一致（2013002773）。4.首页空格（2013002805、2013002898）。5.高血压病史需长期干预，未在现病史之后另写，入院记录及病程记录漏签名，病程中未写6.出具体方药及剂量（2013002882）。7.病程记录中审核医师漏签名，中成药未辨证（2013002768）。8.副主任医师查房记录的记录时间错误（2013003036）。9.院感表漏签名（2013003052）。10.患者血糖高未复查，出院前无上级医师查房记录（2013003223）。11.尿常规在病程记录中与出院记录不一致（203003036）。12.出院记录中入院记录不准确（2013003188）。13.病历顺序不正确（2013003281）。（二）护理方面1.医嘱缺护士签名（2013002775）。2.首次护理记录舌质淡紫写成淡紧（2013002747）。3.体温单缺血压、体重记录（2013002763）。4.缺出院当日8:00生命体征记录（2013002777）.5.病员2天未在办理自动出院（2013002776）。6.一般护理记录缺护士签名（2013007875）。7.首次护理记录缺项2处（2013003003）。8.病员糖尿病病史，本次入院血糖也高，但在危重护理记录中从头至尾无体现病员有糖尿病史，糖尿病饮食护理，糖尿病人服药指导等（2013003332）。二、整改措施1.严格执行三级医师负责制，在医疗工作中不断强化安全管理的意识。2.科主任、护士长、质控医师、质控护士要加强对病案的监督，现场质控，现场指导。发现问题及时纠正。3.对病案书写有缺陷者的整改，并及时追踪整改效果；4.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度；5.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任、质控员应起主导作用，是实施科室病案质控的关键，要不断总结、完善病案质量考核标准及考核办法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动医生积极性，敦促质控员认真履行职责，切实做好病历质控，确保医疗质量与安全。第二篇：第四季度医疗质量管理分析报告暨回顾luoyuan县医院医务质控办2012年第四季度医疗质量管理分析报告暨回顾医疗质量及病案质量管理委员会：基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年福建省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。一、第四季度医疗运行基本情况第四季度部分医疗指标完成情况（以下数据均为信息科提供）指标十月份十一月份十二月份98.8%98.5%据信息科反映：因1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率旧系统与新软件之间98.9%99.1%2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率无法及时提供。故未予93.5%97.3%3、住院三日确诊率录入。92.3%93.1%4、病房抢救成功率109.42%110.51%5、病床使用率6.877.356、出院病人平均住院日4.984.537、病床周转次数（次/月）0.13%0.12%0.08%8、院内感染率149413649、出院人次22110、手术台数2160luoyuan县医院医务质控办第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年福建省公立医院评价”活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。为迎接最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附:医疗指标完成情况一览表：（以下数据均为信息科提供）指