平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书.docx

平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书

第一篇：平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：一、先诊疗付费服务范围：1、加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的平原县籍贯农业户口公民。2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、各种外伤、中毒、计划外生育、酗酒、吸毒、性病等县合管办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。3、县合管办规定的不予的报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的范围之内。二、患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证、户口本、身份证原件以及相当于最低报销起付线的现金（200元）。有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完结。三、患者住院期间，医院每天向患者提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者的疑问，出现差错及时纠正。医护人员应在患者出院前1—2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。四、患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自己应该承担的部分。五、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉至法院，追究责任人法律责任。同时将当事人恶意逃费情况上报县合管办，列入不讲诚信黑名单，吊销患者本人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。六、对因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理结算手续。七、本协议一式两份，医患双方各持一份。患者签字：亲属代签：同患者关系：主管医师签字：第二篇：住院患者先诊疗后付费协议书五泉镇卫生院住院患者先诊疗后付费协议书为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：一﹑先诊疗付费服务范围：1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。患者签字：亲属代签：同患者关系：主管医师签字：五泉镇卫生院年月日第三篇：先诊疗后付费协议书“先诊疗，后付费”住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：新农合证号：身份证号码：乙方：xxx医院为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名