慢病健康指导档案.docx

慢病健康指导档案

第一篇：慢病健康指导档案附录附件1健康信息记录表A一般项目姓名：性别：①男②女出生日期：联系电话：工作单位：详细通信地址：民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1．您目前患有以下何种疾病？2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断（1）房颤：a是b否（2）左心室肥大：a是b否4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是b否（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否如是，服用多长时间了（年）？5．如果您是男性，请回答以下问题：（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前③２年前④3年前⑤从未做过（2）前列腺癌家族史：a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道；c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道二、家族史1．糖尿病（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人患糖尿病？①是②否③不知道（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道２．心脏病（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道３．中风（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道４．高血压（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道５．骨折（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道６．肺癌（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道Ｃ膳食请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量每天每周每月每年大米两面粉两其它粮谷两猪肉两牛羊肉两禽肉两鱼虾肉两蛋类个奶及奶制品杯干豆类两豆制品两新鲜蔬菜两新鲜水果两咸菜两糖两白酒两啤酒杯果酒两您们家有多少人在一起吃饭？（）人您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤您们全家每月吃多少斤盐？（）斤您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤您自己认为您的口味是：1轻2适中3重（）说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式一、吸烟1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。2．您平均每天抽多少支香烟？3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？4．您是多大年龄开始吸烟的？5．您已经吸烟多少年了？6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？7．戒烟前2年，