手术室外麻醉知情同意书小结单.docx

手术室外麻醉知情同意书小结单

第一篇：手术室外麻醉知情同意书小结单中山大学附属第三医院手术室外麻醉知情同意书姓名性别年龄科室/病区门诊（住院）号临床诊断拟行诊疗方式麻醉方式：□全凭静脉麻醉□硬膜外麻醉□其它由于医学检查和治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使医学检查和治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情况下是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生各种难以避免的麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡和严重多脏器功能损害等。围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息，危及生命。呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、局部损伤（唇、舌、喉、气管等）、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。必要时需进行紧急气管切开术。发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能障碍。有关麻醉药物的副反应。授权麻醉科医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。其他难以预料的并发症和意外。我院麻醉科医师将根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉；有关注意事项医师也作了告知，并收到《手术室外麻醉注意事项》书面资料一份，签字为证。患者签名：监护人/家属签名：与患者关系：日期：年月日麻醉科医师签名日期：年月日中山大学附属第三医院手术室外麻醉小结单入室情况：体重kg术前禁食禁饮（□已禁□未禁）ASAⅠⅡⅢⅣⅤEBPmmHgSpO2％HR次/分R次/分麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉□椎管内麻醉□其它麻醉开始时间□常规监测（BPHRRSpO2ECG）生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）呕吐（□无□有）呼吸停顿（□无□有）心律失常（□无□有）其它:术中用药：咪达唑仑针mg丙泊酚针mg芬太尼/瑞芬/舒芬针µg依托咪酯针mg阿托品针mg麻黄碱针mg利多卡因针mg布比卡因针mg罗哌卡因针mg氟马西尼针mg万唯针mg输液：ml其它：复苏经过：开始复苏时间生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）离室情况：离室时间BPmmHgSpO2％HR次/分R次/分麻醉中特殊情况及处理措施：麻醉科医师签名年月日）第二篇：手术室外麻醉小结单XXXXXX手术室外麻醉小结单入室情况:体重kg术前禁食禁饮（□已禁□未禁）ASAⅠⅡⅢⅣⅤEBPkpa（mmHg）SpO2%HR次/分R次/分麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉□硬膜外麻醉□其他）麻醉开始时间□常规监测（BPHRRSpO2EGG）麻醉效果（1234）生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）呕吐（□无□有）呼吸停顿（□无□有）心律失常（□无□有）其它：术中用药：咪达唑仑针mg丙泊酚针mg芬太尼/瑞芬/舒芬针μg依托咪酯针mg阿托品针mg麻黄碱针mg利多卡因针mg布比卡因针mg罗哌卡因针mg氟马西尼针mg输液：ml其它复苏经过：开始复苏时间生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）离室情况：离室时间恢复评分分BPkpa（mmHg）SpO2%HR次/分R次/分麻醉中特殊情况及处理措施：麻醉科医师签名20年月日时分第三篇：手术室外麻醉工作制度临床工作制度手术室以外1、范围：常去的地点为CT、MRI室、门诊胃肠镜室。2、要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。3、关于手术室外麻醉的要求迄今为止，手术室外的麻醉（OutOperatingRoomAnesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段张力的消失），进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救