手术科室医疗质量管理与持续改进检查表.docx

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

第一篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室：月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至4制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯2例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。二、核会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，2有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.52分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血2质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度2和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣21分门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6加强围手术期质量控制，重点是术抽查10份病历，重点考核本科前5前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书,输血同疗质量患者准备充分，与患者沟通并签署6意书。检查手术中管理及术后处置、30分手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分等）是否有专人维护记录、专人负3责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不2次，并有书面记录。得分认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.52分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行未行手术安全核查与手术风险评估12率100%例，扣0.5分手术部位标识无手术部位标识发现一例扣0.5分2加强医患