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护理文书质量管理检查评价分析

第一篇：护理文书质量管理检查评价分析2009年一季度护理文书质量检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）一、科室护理病历检查评分情况：附后。二、分析小结：１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。2、病人入院评估表：主要为评估不全。３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理措施实施不够准确。⑼涂改多处。6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。三、改进措施：1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。2、纳入科室综合质量管理。3、按《护理质量考核实施细则》执行。4、交叉学习，取长补短，共同进步。5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。6、护士长把好病历出科质量关。护理部2009年3月第二篇：病房护理质量管理检查评价分析2009年一季度病房护理质量管理检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）一、各科室病房管理检查评分情况：附后。二、分析小结：1、护理技术操作合格率≥95%：大多数科室的输液卡抄写较正规，但还是有部分科室抄写氯化钾、平衡液为分子式；有些科室配药者和核对者书写不全，如腹外科、呼吸科、儿内科、心肾科、老年科；在操作方面更换液体时消毒不全的科室有：神经外科；无医嘱本和核对本的科室有腹外科、产科。2、基础护理合格率≥90%：清洁工人未给病人打开水、倒痰盂的科室有：骨科、腹外科、呼吸科、心肾科、老年科；未穿病员服的科室有：骨科、呼吸科、心肾科、老年科；危重病人未行口腔护理的科室有心肾科；对病情观察不密切的科室有：老年科（口服速尿后未记尿量）；运用留置针后未作记录的科室有：腹外科、呼吸科、神经外科、胸外科、心肾科、老年科；输血前查对未写查对时间：呼吸科；危重病人护病记录中生命体征的记录不及时，发热病人未q4h测量体温的科室：腹外科、呼吸科、神经外科、骨科、心肾科；3、护士长记录本：绝大多数护理记录较为全面，有些科室记录不全。4、急救物品未达到100%完好率：全院只有心肾科急救车内差听诊器，其余均为100%，主班护士对急救物品的管理都能到位。5、常规器械消毒无菌合格率100%：有些科室的体温计浸泡液未变色；各种消毒桶的浸泡液未变色的科室有：眼耳鼻喉科、心肾科、老年科；供应室消毒包的日期书写错误，其余科室未出现过期物品。6、清洁：许多科室的拖帕未分开挂，有些科室未消毒，如门诊部、眼耳鼻喉科等；治疗室内配伍禁忌表脏的科室有：腹外科、呼吸科、骨科、心肾科、老年科等。7、着装不符合要求：全院有些科室的实习生戴耳针，护士腰带黑、脏，如心肾科、眼耳鼻喉科等。8、健康教育合格率100%：不认识责任护士或组长：呼吸科、神经外科、胸外科、产科；健康教育不到位：心肾科、腹外科、儿内科；普通话坚持不好：全院绝大多数科室护士在工作中未一直坚持讲普通话。三、改进措施：1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。2、纳入科室综合质量管理。3、按《护理质量考核实施细则》执行。4、各科室护士长针对科室存在的问题进行整改。5、交叉学习，取长补短，共同进步。6、加强护理环节控制。护理部2009年3月第三篇：护理文书检查护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并