护理表格写法.docx

护理表格写法

第一篇：护理表格写法医学教育网免费提供()护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。护理表格的书写原则：1、要认真具体全面地进行记录。2、要用医学术语，措词恰当，文字简练。3、要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。4、记录必须准确及时，有页数。5、逐页填全楣栏项目，签全名。一、体温单填写法：1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内二”。入院日期写“X()年—X(月)—X(日)”。床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。如有转科、搬床等，用“→”表示。如“内→外”表示由内科到外科，“5→6”表示由5床搬到6床。如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。医学教育网免费提供()2、日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。3、时间栏以下全部用红油笔填写。在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院×时×分，转入、出院不写时间。入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。4、若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。5、如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。6、如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。7、大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml.8、总出入液量、血压、体重不写单位。9、大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。新入院病人第一日测体温四次，如发烧应每四小时测量体温一次，体温恢复正常后改每日四次，连续三日。(二)交班报告书写要求1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡)，并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数(新入院、转入)，注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。4、交班内容：(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。医学教育网免费提供()(2)已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。(4)危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。(5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。(三)医嘱本与医嘱单医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。(1)长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。(2)临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。(3)备用医嘱：①长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。②临时备用医嘱(SOS)日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。医