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护理规章制度考核内容上传2018.07（精选）

第一篇：护理规章制度考核内容上传2018.07（精选）护理文书书写基本规范与质量监管制度（修订）本规范是根据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写规范》》等有关文件规定制定的。护理文书存入病历中统一管理的包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、手术清点记录单等。（一）护理文书书写的基本要求：1.书写应当清晰、及时、有序、规范、准确、客观、真实、完整，以患者为中心。2.书写应当使用碳素墨水，科室保留资料可以使用碳素黑色笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.书写应规范使用医学术语，使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.护理人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示该护理人员电子签名。5.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。实习护士、进修护士、试用期护士书写的记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名，其录入的电子护理记录应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并与电子签名确认。7.护理文书实行护理部——病区护士长二级网上实时质控。（二）不同护理文书书写要求1.体温单体温单为表格式，主要由护士填写。用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、病房、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。1）体温单为打印。各眉栏项目应填写内容齐全，无漏项。2）入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目及时间显示在体温单40—42℃相应的格内。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。3）手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术即写10（2），1/10，2/10，3/10，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第二次手数天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12(3)，1/3/13,2/4/14,3/5,4/6……。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手数天数不在记录。4）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温记录单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40—42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。5）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上相应格内标注“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。6）体温记录本与体温单记录相符，体温记录本保存一个月。7）体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重等其他记录体温的记录①体温以蓝色“×”表示腋温，“○”表示肛温、“●”表示口温。体温曲线为蓝色。②降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。③与上次测量体温相比，体温骤然上升(≥1.5℃)或突然下降（≥2℃）要进行复测，在体温右上角用红笔划复试标记“√”。④常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00加试1次；手术后3天内（含手术当日）每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。新生儿出生后即时测量1次，记录在相应的时间栏内。⑤发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。⑥危重患者每4小时测体温一次，若体温无特殊变化，每日至少测4次。⑦三岁以下小儿只测体温、体重。脉搏的记录①脉搏以红点“●”表示，连接曲线为红线。②脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。③短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图像。④脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180/分横线下面用红色笔写“过快”两字，不予相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。呼吸的记录①呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色笔，上下错开显示在“呼吸数”项的相应时间纵列内，