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护理查房

第一篇：护理查房护理查房地点：神经外科20楼时间：2011年10月27日主查人：陶芳被查人：曹贤轩参与人员：全科护理人员主题：第四脑室脑膜瘤患者朱自华，18岁，男，汉族，重庆市巴南区人，初中毕业，有农村医疗合作保险，从事糕点制作。入院时间：于2011-10-9日扶入病房主诉：患者入院前一年，无明显诱因出现头昏，平卧位时加重，无昼夜规律，侧卧位时缓解，反复出现可忍受，未注意未予诊治。近四月来出现头痛，伴视物模糊，头晕耳鸣，行走不稳，呕吐胃内容物，呈非喷射性，不含咖啡样物。于2011-9-30在当地医院行胃镜检查诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。口服“阿莫西林、兰索拉唑”等药物后无明显好转。2011-10-8院外MR平扫示小脑蚓部占位、梗阻性脑积水。为求进一步诊治，遂来我院既往史：有慢性胃炎史，否认“冠心病、高血压、糖尿病“病史。否认“乙肝、结核“等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史个人史：出生并生长于重庆，否认产伤史、疫水接触史及疫区久居史，否认放射性物质及化学毒物接触史。家族史：家族中无类似病人，否认家族性遗传病史及传染病史入科查体：T36.8P80次/minR20次/minBP119/82mmHg随机指血糖5.3mmol/L神志清楚、呼吸平稳、自主体位，四肢肌力五级，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，皮肤黏膜正常，无其他不适，给予入科宣教。专科护理：给予神经外科常规护理二级，输注脱水剂、口服抗癫痫药，改善机体功能，增强机体抵抗力。P1颅内压增高与疾病有关I1（1）卧床休息，抬高床头15-30度并保持病室安静（2）遵医嘱予以脱水剂（3）尽量避免各种不良刺激，以免影响病人情绪和睡眠（4）保持大便通畅，避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。P2有跌倒的危险与行走不稳有关I2（1）物品摆放整齐，保持过道通畅（2）家属陪伴，协助行动P3营养失调与食物消化不足和饮食习惯有关I3（1）采取均衡饮食，保证足够的蛋白质和维生素的摄入（2）少量多餐，进餐后取舒适体位休息至食物消化（3）帮之建立良好的饮食习惯2011-10-109：00T36.9P71次/minR19次/minBP109/80mmHg患者定于明日8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术，积极完善术前准备及各项术前检查P4术前配合知识缺乏I4（1）积极术前皮肤准备、合血、过敏试验（2）讲解手术名称、麻醉方式（3）术前安置胃管、导尿并讲解其目的（4）术前禁食禁饮的方法、目的（5）讲解手术的目的P5焦虑与担心疾病愈后有关I5（1）主动关心病人，耐心倾听病人的主观感受（2）与病人建立信任的护患关系（3）经常巡视病房，满足病人需要（4）充分发挥家属、亲人作用，安慰病人（5）介绍，鼓励手术过程及术后康复的病例，鼓励以乐观心态配合治疗护理（6）保证病人充足睡眠，增进食欲，提高抵抗力术前：2011-10-117：00查体T36.3p80次∕分R20次∕分BP98∕64mmHg患者已完善相关术前检查，定于今日上午8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术O1：通过疾病相关知识的讲解及家属配合减轻焦虑O2：患者及其家属理解并了解术前的相关知识患者已做好术前准备及术前宣教，等待接入手术室术后：2011-10-1211:00P80次∕分R18次∕分BP112∕63mmHgSPO97%患者昨日8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术后与今日11：00由ICU转回病房，术中出血约400mL，手术顺利。神志清楚，呼吸平稳，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；头部伤口敷料清洁干燥，引流管通畅，引流出少许黄色液，持续胃肠减压。给予止血、脱水、激素、预防癫痫和消化道出血、预防感染、催醒及神经营养治疗。遵医嘱持续心电监护，氧气3L/min吸入，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化P6潜在并发症：颅内压增高---与术后继发性颅内出血、脑水肿有关I6（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医生（2）卧床休息，抬高床头15-30度并保持病室安静，（3）保持呼吸道通畅，予4-6L氧气每分吸入，改善脑水肿（4）遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果（5）尽量避免各种不良刺激，以免影响患者的情绪和睡眠保持大便通畅，（6）避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。P7：感染的危险与体外导管有关I7：（1）观察伤口敷料有无渗血渗液的情况（2）及时记录引流液的颜色和性质（3）严格无菌操作，及时更换敷料（4）观察体温，有异常情况即时通知医生P8：康复知识的缺乏与疾病康复信息来源有关I8（1）适当的肢体功能锻炼，（2）促进睡眠增强食欲提高抵抗力（3）饮食清淡易消化高维生素高蛋白富含纤维素的食物，保持大便通畅（4）出现头昏头痛即时通知医生O3：患者