早产儿氧气治疗知情同意书.docx

早产儿氧气治疗知情同意书

第一篇：早产儿氧气治疗知情同意书xx医院早产儿氧气治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期_____年____月____日____时___分出生体重_____克胎龄_____周地址___________________________________联系电话_____________________医方告知：早产儿的病理特点、氧气治疗的必要性及可能产生的并发症：1.新生儿，尤其是早产儿，身体各系统、器官、组织发育尚不成熟，是儿童时期发病率、死亡率最高的一个阶段，其各种疾病并发的低氧血症可导致细胞代谢异常和器官功能障碍，甚至威胁生命，故一旦发生缺氧、低氧血症，应及时采取各种氧气治疗措施纠正缺氧。2.氧气同其他治疗药物一样，治疗过程中亦会产生副作用，包括视网膜病变、支气管肺发育不良等。视网膜病变可导致新生儿失明，尤其是早产儿、低体重初生儿，本身视网膜发育不成熟，在高碳酸血症、低血糖、低血压、酸中毒、贫血、高胆红素血症、败血症、低体温、脑出血、动脉导管未闭等情况下，更易发生视网膜病变，其发病率高达65%~85%。持续高浓度氧气治疗仅仅是早产儿视网膜病变的原因之一。3.患方如对上述情况不理解可进一步要求医方进行说明，若患方由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝氧气治疗或不签字（视为拒绝氧气治疗）引起的病情恶化等不良后果的，皆由自己负责。患方知情选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方已知道氧气治疗的作用和风险，对可能出现的副作用表示理解。我方□同意（□不同意）进行早产儿氧气治疗。患儿亲属签名：经治医师签名：与患儿关系：签名日期：****年**月**日时分签名日期：****年**月**日时分第二篇：手术治疗知情同意书1．因局麻可有下腹不适和疼痛。2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。6．术后可能复发，需做进一步治疗。7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生（签字）：__________________年____月____日第三篇：口腔常见治疗知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；4.口腔恶性肿瘤及放疗史；5.处于月经期或妊娠期哺乳期。在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：****年**月**日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。4.根管预备或根管充填后