模拟自查中存在的问题 全部.docx

模拟自查中存在的问题全部

第一篇：模拟自查中存在的问题全部第一次模拟自查中存在的问题1.检查医教部、各临床科室、专科存在的问题及专家组的建议：此处主要反馈存在的共性问题：⑴个别科室档案没有按要求、按顺序摆放，专家组检查时科主任和内审员不能迅速找到专家所要检查的条款，专家组专家感觉到检查时迎评资料抽取困难，建议三甲文档按检查顺序摆放，文档盒标明章节条款，标明中文目录，方便查询；⑵医院伦理委员会只有制度，无开展工作的记录，应按要求开展工作；⑶部分医院二类、三类技术上级部门审核与批准文件不全，建议医院组织专人到相关部门办理；⑷临床路径管理无医务人员和患者满意度调查，目前只有内分泌科开展了临床路径患者满意度调查，需尽快完善；⑸手术科室手术医师能力评价与再授权工作只有医院下发的制度，医院及科室均无资料，落实不到位；⑹迎评条款中涉及到的需教育培训的项目，未分类放置，需进行梳理，制定培训计划并落实。⑺职能部门的监管材料不全；⑻鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询的条款，无印证资料，建议设计用药咨询表下发，临床药师下科室时进行登记，患者签名；⑼4.4.3.1临床路径与单病种质量管理信息平台不完善；4.4.4.1对执行临床路径的病例，有平均住院日、诊疗效果、30日再住院率、再手术率等指标列入监测范围的规定与程序，数据不全，不达标。⑽存在病情评估过于简单的现象，已制定了统一内容、格式及项目，需加强监管；应选取典型案例，进行全院培训，对优质模板网上展示；⑾病历书写规范应进行更新并人手一册；⑿激素类药物的使用目前只有制度，职能部门管理体现不明，记录与评价需进一步规范；2.病历抽查存在的问题共查20份病历，甲级率为100%，主要存在的问题是病情评估制度落实不到位。⑴综合二区796639病历，日期不到分，危急值未记录，三级查房未落实；⑵儿科796775病历，无输血疗效评价，危急值记录无标题，医师签名不及时；⑶呼吸科785751病历，病情评估无应对措施，执行会诊意见的措施，医嘱延迟2天；⑷普外一科785255病历，住院证无患者签名，无病情评估；⑸肿瘤科784268病历，病历首页空2处，住院证患者未签字，病情评估过于简单，三级医师查房未落实；⑹神经内科776834死亡病历，无病情评估，死亡讨论记录简单；⑺普外二科778996死亡病历，住院证无患者签字二、医疗管理组检查医疗相关条款的情况医疗管理组检查医疗部分条款共65款，3个为E标准，其中达到C标准60款，达标率96.7%，B标准33款，达标率为53.2%，A标准14款，达标率为22.6%，核心条款8款，达到C标准8款，达标率为100%，达B标准3款，达标率为37.5%，达A标准1款，达标率为12.5%。医疗管理组检查医疗部分条款主要存在的问题及建议：1.科研教学的印证材料中缺乏制度落实的相应材料，特别是职能部门培训应知应会方面的资料。2.职能部门监管、检查、反馈、分析评价与持续改进的资料不全。3.缩短平均住院日只有制度，无调研、分析及改进资料。4.建议依据标准和印证资料目录准备迎评档案资料。5.建议培训应该和标准相适应，制定计划，分期、分批培训。6.建议迎评材料按照卫生厅专家评审工作手册顺序准备。第二次模拟自查中存在的问题1、主要存在的共性问题：⑴没有提供每年向行政卫生部门提交二、三类医疗技术临床应用情况；⑵无医院单病种管理的支撑材料，无单病种质量管理教育培训与考核；无单病种管理的实施监控内容，目前只有社区获得性肺炎；无单病种质量等指标；⑶通过此次病历追踪模拟自查，发现需进一步修订医师外出会诊制度及外请专家会诊制度；⑷没有唯一识别病案资料的病案号；病案室需要进行定期安全检查无支撑材料；没有定期和不定期对病案室编码员准确性进行评价指导；未设立病案科，也无专人负责；⑸根据病历追踪法至急诊科，急诊病人的病例未随病人进入相关科室存档，个别病人有抢救、留观，无措施记录。2、各临床科室存在的个性问题：1.临床营养小组“三甲”资料“B”条款达标率为0，因近期才开展工作，无营养科与临床科室的协作机制；无定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，无及时总结、分析；无科室质量管理小组的定期评价营养管理工作。2.中医科“三甲”资料“B”条款标准中缺少中医科的工作制度、岗位职责及体现中国特色的诊疗规范无科室内定期自查、评估、分析、整改。3.疼痛（康复）科：“三甲”资料“B”条款标准中科室无对康复治疗训练过程落实情况无自查、评估、分析、反馈及整改；科室定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序无自查、评估、分析、反馈及整改；科室缺少按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析及整改；科室缺少对诊疗规范落实情况的自查、评价及分析；科室缺少对定期评价疼痛诊疗质量的持续改进措施