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病理质量安全管理与持续改进方案

第一篇：病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全管理与持续改进方案检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。（6）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵定期业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每月由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。检查标准4：提高石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。石蜡切片优良率≥85％的质量指标。检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。第二篇：药剂科质量安全管理与持续改进方案（精选）药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲