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科室质量管理制度

正文：科室质量管理制度科室质量管理制度科室质量管理制度1一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。科室质量管理制度2（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。1.《病历书写规范》的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理1．医院感染突发事件应急处理能力；2．医院感染散发病历报告落实情况；3．清洁、消毒、灭菌执行情况；4．手卫生与自身防护落实；5．抗菌药物合理使用；6．一次性无菌物品是否按规范使用；7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8．医疗废物的管理；9．加强医院感染预防与控制的各项工作。10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量管理制度3一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室主任是科室质量与安全第一责任人