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等级医院评审护理组检查流程

第一篇：等级医院评审护理组检查流程八、护理组工作流程一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款；2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价；3．参加人力资源的评审评价；4．参加医院感染管理的管理系统追踪；5．参加危重症管理的故那里系统追踪；6．参加个案追踪；第五章：护理管理与质量持续改进：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款1条第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条第四章：医疗质量安全管理与持续改进：4.10.2.3共计1个条款共计68个条款核心条款：3个：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。二、检查步骤查看部门文件、材料等依据标准及文件抽查临床科室特殊科室检查进一步检查核实汇总检查结果三、检查方法传统法、访谈法、追踪法（一）提问、访谈对象1．医院领导2．科主任、医生3．护理部主任、科护士长、护士长、护士4．护理员、清洁工5．病人、家属（二）各级人员访谈询问主要内容1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。第二篇：等级医院评审医学影像组检查方法2012.8.8等级医院评审医学影像组检查方法一、临床影像检查人员及时间安排1．人员：影像组检查共1人2．时间：检查时间为3天二、时间安排1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结4.第三天下午：拾遗补缺，参加三、检查内容4．18．1．11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如：CT血管成像、CT三维重建、MR弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。4.检查预约检查时限规定和执行情况。5.检查CT、MR的急诊检查服务。6.检查有无完善的PACS系统。7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4．18．1．21．检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2．检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。4.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。4．18．1．31.检查科室紧急意外抢救预案。2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。6.检查患者抢救过程记录和讨论。4．18．2．11.检查各项规章制度和技术操作规范。2.检查各级各类人员岗位职责。3.检查质量控制指标。4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4．18．2．21.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。2.检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。4．18．2．31.检查有无开展图像质量评价活动。2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。4.检查评价结果分析记录、持