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胃镜检查告知书[5篇范例]

第一篇：胃镜检查告知书胃镜检查温馨告知书尊敬的患者及亲属：您好！感谢您选择到我院胃肠镜室做胃镜检查，我们一定尽力为您提供优质的服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。同时，希望在我们为您做胃镜检查时，能够得到您的理解和配合，为此，我现将有关胃镜检查的相关知识和注意事项告知如下：1、您检查前至少空腹六小时以上，前一日晚餐后开始禁食，免早餐。吸烟患者检查前避免吸烟。2、检查时请您取左侧卧位，轻度屈膝，头稍后仰，解开领扣、放松裤带。如有假牙请检查前取下妥善保管。3、在插镜时请配合做好吞咽动作，如遇恶心、呕吐，请做深呼吸。一般有充分准备的患者检查中配合较好，反应亦较少；反之则影响插镜及观察。4、内镜检查能对可疑的病变取标本做病理检查，以明确诊断，粘膜活检对健康无害，但术后请进软食，防止出血。5、有高血压、冠心病以及心率失常的患者，术前请测量血压，并做心电图检查，若发现有禁忌症，则应暂缓检查；有严重幽门梗阻的患者，术前应充分洗胃；做过上消化道钡剂检查的患者，应在23天后再进行胃镜检查。6、检查完1-2天如有咽部不适感，属正常现象，如有便血或腹痛应及时与我科联系或就诊。联系电话：6881729或6881797。7、如需做病理组织化验的患者，四天后或在约定日期领取胃镜及病理报告单。8、做无痛胃镜者需在家属陪同下前来检查。检查结束2小时后进食，以清淡为主，禁酒。检查后严禁开车及从事水上和高空作业等警惕性较高的工作，最后不要外出。第二篇：造影检查告知书凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿检查方法＿＿＿＿＿＿检查号＿＿＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿＿＿初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。病史为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□心脏病：无□有□糖尿病：有□无□哮喘：无□有□多发性骨髓瘤：无□有□甲亢：无□有□过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□中危人群□低危人群□患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿造影告知同意书该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：患者本人：同意□不同意□签名：＿＿＿＿关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□签名：＿＿＿＿谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日陪同患者检查同意书为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。关系人意见：同意□不同意□签名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。检查情况记录造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿非离子型＿＿＿＿＿＿造影剂用量＿＿＿毫升注射速度＿＿ml/秒造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。第三篇：另一方检查告知书孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监