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腰椎间盘突出症治疗的循证医学综述

第一篇：腰椎间盘突出症治疗的循证医学综述腰椎间盘突出症治疗的循证医学综述对于腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛，有几项随机对照试验（RCTs）和前瞻性的观察队列研究对手术和保守治疗进行了比较。尽管目前还没有RCT能对手术和非手术治疗进行没有任何组间交叉的比较，多项RCT和观察研究都认为与非手术治疗相比，手术可以获得更快、更大程度的改善。然而，在这些研究中很多患者通过非手术治疗也获得了改善，并且没有导致不良的后果。本文对文献进行审慎的综述，以对腰椎间盘突出症的手术和非手术治疗进行比较。坐骨神经痛是指小腿的放射性疼痛，该区域由起源于腰骶部的单一神经支配，并可伴有运动或感觉障碍。腰椎间盘突出（IDH）是导致成年劳动者坐骨神经痛最常见的原因，据估计成人每年的发生率约为5‰[1,2]。椎间盘切除术是最常用的腰椎手术，在美国每年要实施超过250000例选择性的腰椎手术[3]。随着时间过去，很多患者的坐骨神经痛也可自行缓解，然而，对于症状持续或症状严重的患者，通常考虑手术治疗。大多数脊柱外科医生都认为，坐骨神经痛的患者只有经过系统的非手术治疗失败后，方可选择手术治疗。至于最有效的类型和合适的保守治疗期限，目前并没有统一的意见，且各种观点差异很大[4]。在美国，脊柱手术的比率高出其他11个国家约40%，是英格兰和苏格兰的5倍余[1]。美国和国际上椎间盘切除术的比率也都存在着明显的地区差异，这提示各地手术适应证上的差异也很大[3,5]。考虑到手术率上明显的差异，很显然，要确定适当的手术时机和手术适应证是不太现实的。众所周知，背痛与坐骨神经痛可对经济产生明显的影响，荷兰学者的研究也证实了这一点，其结论认为腰痛导致的工作时间缺失以及劳动能力的丧失比任何其他疾病都要多[6]。考虑到腰椎间盘突出症手术和非手术治疗相关结果的不确定性，本文旨在综述相关文献，帮助脊柱外科医生向他们的患者提供循证医学建议。983年，来自挪威一个转诊中心的Weber[7]发表了比较手术和非手术治疗伴有根性症状的腰椎间盘突出的研究，这是针对该问题发表的第一个随机对照试验（RCT）。研究排除了伴有“无法忍受”的疼痛的患者，以及没有手术干预指征的患者，文章共纳入了126例“指征不明确的”患者。这些患者随机进行手术和非手术治疗，1、4、10年是进行随访复查。在1年随访时，按照疗效评价标准（好、一般、较差、差），与非手术治疗的患者相比，进行手术的患者改善更明显。手术治疗的患者65%治疗结果为“好”，而非手术治疗者仅为36%。4年随访时，手术患者仍然显示出更好的治疗结果（70%为“好”，非手术治疗者为51%），但此后两组的差异不再具有统计学意义。在该研究的最后6年中只发生了很微小的改变。Weber的研究第一次对IDH的手术和非手术治疗进行了前瞻性的RCT，与后来的RCT类似，该研究由于较多患者从非手术治疗改为手术治疗，而受到了一些影响。在随机化后的第一年内，66例安排进行非手术治疗的患者中，17例（26%）患者进行了手术治疗，同时也有1例分配到手术组的患者拒绝手术也进行了非手术治疗。Weber进行了意向治疗分析（ITT）和接受治疗分析，这两个分析的结果类似。按照现在的标准，这一研究还是存在一些局限性，主要由于其纳入标准较含糊、影像学方法较陈旧（接受评估的患者并没有常规进行MRI检查），且缺乏有效的效力分析。然而，后来的任何研究也没有对一个类似的RCT进行10年的随访，并且其研究结果与很多现代的研究都很相似。在最近的一项短期随访的小规模RCT中,Osterman等[8]试图对腰椎间盘突出症微创椎间盘切除的有效性进行评价。56例腰椎间盘突出的患者，临床上有神经根受压的表现，根性疼痛持续6-12周，纳入研究后随机分配接受微创椎间盘切除术或等长理疗计划。在该研究中，从两年随访时记录的腰或腿痛、Oswestry功能障碍评分（ODI）及生活质量等数据来看，两组间没有任何明显的临床或统计学差异。与非手术治疗的患者相比，6周时手术组腿痛的视觉模拟评分（VAS）改善更为明显，与1年时不同，这一点可能使患者在整个随访过程中都对其治疗感到满意。在其亚组的分析中，L4-5椎间盘突出的患者（n=28），与非手术治疗相比，手术后治疗结果各项指标的改善都更为明显。而L5S1突出的患者（n=28）手术与非手术改善的程度类似。这一研究的不足主要包括样本含量较小，36%的患者从非手术治疗改为手术治疗。作者报告其研究中将VAS存在15点的变化视为是有意义的，两年时，观察到的差异腿痛为9点，背痛为10点。而这些差异也许是具有临床意义的，但该研究无法充分说明这一点。此外，对照组的28例患者中有10例（36%）改而行手术治疗，作者按照ITT的原则进行了分析。同样地，由于这种变换，手术治疗有利的治疗效果也