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药品经营质量管理规范认证申请书(新)五篇

第一篇：药品经营质量管理规范认证申请书(新)受理编号：零售药品经营质量管理规范认证申请书填报日期：****年**月**日受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准申请单位：(公章)确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品经营质量管理规范认证企业名称经营方式注册地址邮政编码仓库申请书地址许可证编号有效期限GSP证编号有效期限拟经营类别（对拟经营类别在□内打处方药、非处方药□；非处方药□；乙类非处方药□√）拟经营范围（对拟中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素□、生化药品□、经营范围在□内打生物制品（疫苗除外）□、生物制品（血液制品除外）□√）开办职工上年销售额经济性质时间人数（万元）执业药师或法定代表人/职务技术职称企业负责人执业药师或职务质量负责人技术职称电话传真联系人企业基本情况GSP认证申报资料审查表审查项目审查结果一、经营许可证和营业执照复印件二、实施GSP自查报告三、企业负责人员和质量管理人员相关材料四、企业验收、养护人员相关材料五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外）七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业管理组织、机构设置与职能框图九、企业经营场所和仓库平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营企业经营假劣药品问题核查函企业名称注册地址一年内有无违规经营或经销假劣药品问题市违问规题食经的品营说药或明品经以监销及督假审管劣查理药结局品果审查意见备注：GSP认证审批表承办人签字：意见：年月日科室市负行责政人签字：审意年月日批局见：审主批管意见局长主管局长签字：意年月日见：局长公章意局长签字：见年月日第二篇：药品经营质量管理规范认证申请书一、行政许可项目名称：《药品经营质量管理规范》（GSP）认证二、行政许可内容：核发药品批发企业《药品经营质量管理规范》证书三、设定行政许可的法律依据：1、《中华人民共和国药品管理法》；2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》；3、《药品经营质量管理规范》及认证管理办法。四、行政许可数量及方式：无数量限制五、行政许可条件：（一）属于以下情形之一的药品经营单位1、具有企业法人资格的药品经营企业；2、非专营药品的企业法人下属的药品经营企业；3、不具有企业法人资格且无上级主管单位承担质量管理责任的药品经营实体。（二）具有依法领取的《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》或《营业执照》。（三）企业经过内部评审，基本符合GSP及其实施细则规定的条件要求。（四）在申请认证前12个月内，企业没有因违规经营造成的经销假劣药品问题。六、申请材料目录：资料编号1、《药品经营质量管理规范认证申请书》；资料编号2、《药品经营许可证》和营业执照复印件；资料编号3、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告；资料编号4、企业负责人员和质量管理人员情况表；资料编号5、企业药品验收、养护人员情况表；资料编号6、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表；资料编号7、企业所属药品经营单位情况表；资料编号8、企业药品经营质量管理文件系统目录；资料编号9、企业管理组织机构的设置与职能框图；资料编号10、企业经营场所和仓库的平面布局图；资料编号11、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明及有效的证明文件；七、申请材料要求：（一）申报材料的一般要求：1、申报材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，按顺序装订成册；2、所有申报材料加盖公章；第三篇：药品经营质量管理规范认证药品经营质量管理规范认证申报资料XXXXXXXXX大药房附GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。附件1受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：XXXXXXXX大药房(公章)填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师