莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单.docx

莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单

第一篇：莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单莱阳市中医医院妇产科病人入院护理评估单床号住院号姓名性别年龄职业文化婚否联系电话入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年月日时记录时间年月日时诊断：中医西医管床医生过敏史：（食物、药物）无有家族史：无有月经史：婚育史：无有检查：体温℃，脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg胎心次/分⒈望诊形体：正常肥胖消瘦腹部：情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：望神：有神倦怠萎靡烦燥恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它：面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它：形态：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它：⒉闻诊：声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味：无有（臭腥臭其它）⒊问诊：睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他辅助用药饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：胎膜：已破未破破膜时间：预产期：白带：早孕反应：胎动：⒋切诊：脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它安全评估：存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它家庭关系：和谐紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费对疾病知识的认知：了解不了解辩证施护：证属：入院主要护理诊断（护理问题）：第二篇：患者入院护理评估单患者入院护理评估单姓名性别：□男□女年龄床号住院号科室民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重Kg意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：左＿＿mm对光反射□敏感□迟钝□消失；右＿＿mm对光反射□敏感□迟钝□消失面部表情：□正常□淡漠□急性面容□慢性病面容既往史：□无□有/药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有（□碘酊□酒精□海鲜□其他）饮酒史：□无□偶尔□经常/两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/支/日持续年饮食：□正常□异常（□流质□半流质□禁食□鼻饲）嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有（药物）自理程度：□自理□需协助（□进食□洗漱□排泄）□完全依赖活动：□自如□受限体位：□自动体位□强迫体位（□坐位□半卧位□其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□否□是评分＿＿分压疮发生风险评估：压疮高危□否□是Braden评分＿＿分皮肤：□完好□异常□压疮×cm分期排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管排便：□正常□便秘天/次□腹泻次/天□失禁□造口（部位）患者对疾病的认识：□认识□部分认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□基本了解□一知半解□不了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□资料宣教对象：□患者□配偶□儿子□女儿□父亲□母亲□朋友接受能力：□能接受□不能接受（□文化差异□教育水平低□语言障碍□听力障碍）评估护士****年**月**日时第三篇：ICU病人入院护理评估单的书写方法ICU病人入院护理评估单的书写方法（2013年8月20日）病人入院护理评估单是对新入院患者进行综合全面评估的过程。其质量不仅关系到患者入院后能否得到及时有效的护理，而且还关系到如何避免医疗纠纷。其中评估内容主要分为主观内容和客观内容，从人的思考角度出发，这就是主观，往往掺杂了个人的经验，情绪，习惯；从事物的实际情况出发来思考，就是客观，真实的存在，自然规律，都是客观本评估单中：1、主观内容：食欲、咀嚼困难、吞咽困难、住院顾虑、视觉、听觉、舒适程度为主观内容，需要患者的叙述，患者如昏迷无法叙述，则在评估单上记录“无法了解”2、客观内容：过敏史、既往史、辅助睡眠、排泄、自理能力、活动障碍、吸烟、饮酒、子女、配偶、生命体征、体重、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况为客观内容，通过询问家属或体检可以获知3、书写方法：A、眉栏齐全，如患者姓名不确定，先用铅笔填写或暂缓填写，入院及资料收集时间记录到分钟B、入院介绍可以针对家属C、主诉与医生同步，如医生未写，暂空着，等医生写好后及时补充D、过敏史、既往史可询问患者或家属，如有，食物、药物过敏名称用红笔填写，既往史要写明具体疾病E、食欲、咀嚼困难、吞咽困难、需要询问病人得出，昏迷者记录“无法了解”，辅助睡眠如