被动吸烟与冠心病关系调查问卷.docx

被动吸烟与冠心病关系调查问卷

第一篇：被动吸烟与冠心病关系调查问卷被动吸烟与冠心病关系的调查问卷先生/女士：随着社会的发展、物质的丰富，冠心病已经成为当今危害中国的一大疾病。其发病原因有多种，“被动吸烟”使不吸烟者的冠心病患病率提高了几倍。可怕的是多数人对这一严重事实几乎一无所知。为了使您能采取积极措施应对疾病的发生，提高生活质量，我们发放该问卷进行调查，了解被动吸烟对冠心病的影响，希望您能认真填写，您的积极配合一定能使我们的工作顺利进行！谢谢合作！年龄：岁性别：（男/女）1．您吸烟吗？A．是B.否2．您患有冠心病（心绞痛、心肌梗死）吗？A．有B.没有3．您有家人、朋友、同事吸烟吗？A．大多是B.大多不是C.不确定4．您的家人、朋友、同事中有患有冠心病的吗？A．有B.没有5．您认为被动吸烟对健康()A有害B无害C.害处不大D不知道6．您有劝说过您的家人、朋友、同事戒烟吗？A．有B.没有7．您的工作单位有专门的吸烟区吗？A．有B.没有8．您在公共场所遇到有人吸烟，会主动上前劝说阻止吗？A．会B.不会9．您在公共场所见过检查员批评或者处罚吸烟者吗？A．见过B.没见过10.您认为在公共场所应该设置醒目的禁止吸烟警语和标志吗？A．应该B.不应该C.无所谓11.您是否支持国家出台禁止在公共场所吸烟方面的法律？A．支持B.不支持C.无所谓12.您认为如果我国出台禁止在公共场所吸烟方面的法律，冠心病的发病率会降低吗？A．会B.不会C.不确定13.您是否认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（）A．是B.否14．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）A．是B.否15.如果有人经常在您面前吸烟，您觉得是否会损害自己的健康？A．是B.否C.不确定最后再次真诚的感谢您的合作，谢谢！第二篇：吸烟调查问卷吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！1.出生年月年月民族2.家庭住址①城市②农村③城镇3.职业：相关问题：1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)①是②否2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?①初中前②初中③高中④大学⑤工作后3.在过去30天(一个月)里,有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）①0天②1到5天③6到10天④11到20天⑤20到29天⑥整30天4.在过去30天(一个月)里,通常你一天吸几根?①比一根香烟少②一根香烟③2到5根香烟④6到10根香烟⑤11到20根香烟⑥超过20根香烟5.在过去30天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的6.在过去30天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?①我不自己买香烟②50元以下③50~100元上7.你通常花多少钱买一包香烟?①我不买香烟。②5元以下③5-10元④10-20元⑤20元以上8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园,街道角落)⑦其他④100~200元⑤200元以9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?①我不再吸香烟②不,我没有③是的,我有时④是的,我总是10.你想要现在戒烟吗?①我已经戒烟了②是的③没有11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗?①我在过去的一年期间没有吸烟②是的③没有12.你停止吸烟多长时间了?①我没有停止抽烟月③4-11个月④1年⑤2年⑥3年或比较长的时间13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)①我没有停止抽烟②改善我的健康②1-3个③节省钱④因为我的家庭不喜欢它⑤因为我的朋友不喜欢它⑥其他14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?①我已经停止吸烟了②是的③不能15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)①是的,一个专业人士(例如医生等)②是的,一位朋友③是的,家里人④是的,专业人士和朋友或家庭成员⑤没有16.你的父母吸烟吗?①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟④母亲吸烟⑤我不知道17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?①一定不②或许不③或许会④一定会18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?①是的②没有19．在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗?①一定不②或许不③或许会④一定会20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？①一定不②或许不③或许会④一定会21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?①一定不②或许不③或许是的④一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?①较多的朋友②较少的朋友③和非吸烟者没有不同23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会