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质控检查

第一篇：质控检查1月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元刘勇时间：2017年1月27日内容：抽查在院病历5份门诊处方50张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成。2、检查单未能及时粘贴。3、入院记录现病史过于简单，部分病历缺家族史及婚育史，主诉与第一诊断不符。4、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。2月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元刘勇时间：2017年2月25日内容：抽查在院病历5份门诊处方50张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成。2、检查单能及时粘贴，但缺化验单异常结果的分析。3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。5、无抗生素应用指针使用抗生素。6、入院谈话记录无患者签字。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。5、部分处方字迹潦草。3月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元刘勇时间：2017年3月28日内容：抽查在院病历5份门诊处方50张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。5、无抗生素应用指针使用抗生素。6、入院谈话记录无患者签字或空白。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。5、部分处方字迹潦草。6、成人处方出现儿科用药。4月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元唐泽川时间：2017年4月23日内容：抽查在院病历5份门诊处方50张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。5、无抗生素应用指针使用抗生素。6、入院谈话记录无患者签字或空白。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。5、部分处方字迹潦草。6、成人处方出现儿科用药。7、糖皮质激素使用频繁。5月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元刘勇时间：2017年5月27日内容：抽查在院病历5份门诊处方30张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。5、无抗生素应用指针使用抗生素。6、入院谈话记录无患者签字或空白。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。5、部分处方字迹潦草。6、糖皮质激素使用频繁。7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。6月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元刘勇时间：2017年6月27日内容：抽查在院病历5份门诊处方30张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成；儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。4、临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。5、部分病历护理记录单未能及时填写。2、处方：1、2联抗生素使用过于频繁。2、部分处方用药与诊断不符。3、一张处方超过5种药物。4、部分输液处方未进行分组。5、部分处方字迹潦草。6、糖皮质激素使用频繁。7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。7月份病历、处方检查地点：医生办公室参加人员：张建波陈其茶陈晓东蒋成元唐泽川时间：2016年7月28日内容：抽查在院病历5份门诊处方30张发现问题汇总：1、病历：1、部分病历病程记录未能及时完成。2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。3、医嘱及