适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表.docx

适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表

第一篇：适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表（县级自查、省级抽查和国家级抽查复核使用）调查员在横线上填写或对选项打勾。右边的方格由审核者填写,供计算机录入时用。省（区、市）县（区）乡（镇、街道）编码□□□□□□□□□□村（居）村（居）编码（1-5）儿童编码（1-10）编码□□□一、基本情况1．调查地类型2.地貌类型3.被调查户住址4.儿童接种信息提供人与儿童关系:5.儿童母亲文化程度6.儿童父亲文化程度二、儿童情况7.儿童姓名8.儿童性别9.出生日期（公历）10.儿童民族11.儿童出生地12.儿童户籍类型若非本县户籍,在当地居住时间13.儿童平常去哪儿接种疫苗？14.从家到接种单位交通距离15.前往接种单位交通方式（主要交通方式，单选）单程所需时间16.获得接种信息主要途径（单选）城镇2城乡结合部3农村1山区2丘陵3平原队/社/小区/楼号1母亲2父亲3外/祖父母4家庭其他成员5其他人（提供人联系方式）1初中及以下2高中和中专3大专及以上初中及以下2高中和中专3大专及以上男2女年月日汉族2藏族3回族4蒙族5壮族6其他1县级及以上医院2乡（镇、街道）卫生院3家中本县户籍2本省外县3外省户籍4无户口13-5个月26-12个月31年4≥2年1乡镇卫生院2村卫生室3社区卫生服务中心4社区卫生服务站5入户接种6其他.公里（入户接种填99.9）公交2出租车3步行4自行车5自驾车6其他分钟乡村医通知（电话、上门等）2前次接种预约主动自行前往4村医入户接种其它□□□□□□/□□/□□□□□□□□.□公里□□□□分钟□□□□□三、接种情况1.是否有儿童预防接种证？1有2有，但不在现场3有，已丢失4无2.是否有儿童预防接种卡？1有2无3.卡证是否符合？1符合2不符合疫苗类型。填写的疫苗代码为：⑴麻疹疫苗；⑵麻风疫苗；⑶麻腮疫苗；⑷麻腮风疫苗；⑸ACWY135流脑疫苗；⑹无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗；⑺吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗(五联苗)；⑻IPV疫苗；⑼甲肝灭活疫苗；⑽甲乙肝联合疫苗；⑾乙脑灭活疫苗；⑿A、C群脑膜炎球菌结合疫苗；⒀其它（在相应剂次处注明）。2、未接种时，需填写“未接种原因”代码。⑴不知道需要接种（或监护人忘记接种疫苗）；⑵不知道需要接种第2/3剂次；⑶不知道接种地点和时间；⑷监护人不信任预防接种或担心异常反应；⑸因接种禁忌，接种单位不予接种；⑹接种单位太远；⑺接种时间不合适（上班，无法带孩子去接种等）；⑻接种单位无疫苗；⑼接种单位未预约或通知；⑽没有接种医生；⑾父母太忙，家中无人带孩子去接种；⑿孩子生病；⒀接种等待时间过长；⒁孩子外出；⒂孩子无户口或户口在外地，不给接种；⒃接种时，与上剂次间隔调查员调查日期年月日审核员审核日期年月日适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表填表说明《适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表》左侧为问卷问题，调查时部分项目可在选择项上打“√”。右侧方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由审核人填写。1.省、县编码填写最新国标码，要求与中国免疫规划监测信息系统2013年编码一致。2.乡（镇、街道）编码使用最新的统一的国标码；村编码1-5，乡（镇、街道）政府所在村编码为1，其他顺序编码；儿童编码1-10，顺序编码。3.地貌类型：“山区”含牧区、海岛等“复杂”地形。城区填“平原”类型。4.儿童接种情况提供人：“家庭其他成员”系指该儿童父母、外/祖父母外的其他亲戚，如舅舅等。“其他人”指邻居或无亲属性质的儿童监护人等。在调查时如果遇到适龄儿童的父母虽在家，但是有特殊情况不能回答调查问题（如该儿童的父母均为聋、哑人，或是精神异常、有病或监护人为无法回答问题的老人等）可由知情的家里其他人或邻居提供儿童接种情况和其他有关情况，同时结合户口册和接种证，登记卡的情况填写调查表。并在调查表中注明情况提供人。5.儿童姓名：应按照接种证或户口册填写儿童的姓名。本项目主要用于调查的复核。6.出生日期：以母亲提供为主，出生日期均以公（阳）历时间为准，若提供者说的是农历，请转换为公（阳）历再填写。在实际调查中，遇到父母之外的其他监护人所提供的适龄儿童出生年月日，可能略有偏差或不符合时，均以户口册登记为准。7.儿童平常去哪儿接种疫苗：单选，在选项中选取最主要接种单位。8.交通方式：指儿童前往接种门诊接种时，最常采用的交通方式，单选。9.儿童是否有免疫卡片应从乡（镇、街道）（村）医生提供的接种登记册或信息系统中查找。10.儿童预防接种信息应以接种证记录为准，无接种证时，可记录接种卡记录时间，将证、卡填写的具体接种时间分别按项目要求填写。二者均无者，视为未接种。11.未接种儿童，需填写未接种原因编码，未