造影检查告知书.docx

造影检查告知书

第一篇：造影检查告知书凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿检查方法＿＿＿＿＿＿检查号＿＿＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿＿＿初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。病史为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□心脏病：无□有□糖尿病：有□无□哮喘：无□有□多发性骨髓瘤：无□有□甲亢：无□有□过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□中危人群□低危人群□患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿造影告知同意书该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：患者本人：同意□不同意□签名：＿＿＿＿关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□签名：＿＿＿＿谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日陪同患者检查同意书为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。关系人意见：同意□不同意□签名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。检查情况记录造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿非离子型＿＿＿＿＿＿造影剂用量＿＿＿毫升注射速度＿＿ml/秒造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。第二篇：另一方检查告知书孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：√□2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接