重症科ICU疾病护理常规.docx

重症科ICU疾病护理常规

第一篇：重症科ICU疾病护理常规一、休克休克：指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【护理评估】1．病史休克有关的创伤、出血、感染等病史。2．评估休克体征血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。3．心理评估抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张等情绪。【护理问题】1．有效循环血量不足与大量失血致有效循环血量减少有关。2．有感染的危险与患者受到感染、免疫力降低有关。3．有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关。4．焦虑与恐惧与患者及家属担心病情预后有关。【护理措施】1．严密观察病情，观察要点：（1）意识与瞳孔；（2）肢体温度和色泽；（3）血压；（4）心率、脉搏；（5）呼吸、SpO2；（6）尿量；（7）体温及全身状况，并做好各项护理记录。2．维持有效循环血量：快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。3．根据病情采取休克体位：平卧或仰卧中凹位，心源性休克取半卧位，避免不必要的搬动。4．维持有效的通气功能①保持呼吸道通畅。②及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。③呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。④动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。5．维持体温(1)要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。(2)高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。6．应用血管活性药物的护理①在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。③如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。④使用血管活性药物期间，严密观察血压和中心静脉压的变化。根据血压和中心静脉压的波动调整药物的用量。7．预防潜在性损伤感染、压疮、坠床。8．饮食护理⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。⑵避免误吸。⑶必要时禁食。9．心理护理给予心理支持，消除焦虑、恐惧等情绪，安抚患者家属。【健康指导】1．指导患者如何配合治疗与护理。2．告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。【护理评价】1．建立静脉通道及时，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。2．保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等护理措施到位。3．护理记录及时、完整、准确。4．急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。二、昏迷昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【护理评估】1.病史询问病因与起病急缓情况，既往健康状况。2.通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度，观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。3.辅助检查脑脊液化验，CT或MRI检查有助于诊断。【护理问题】1．有误吸的危险与患者处于昏迷状态，气管分泌物增加有关。2.有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床，对压迫的感知力降低有关。3.有感染的危险与患者机体免疫力降低有关。4.生活自理能力缺陷。【护理措施】1．密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化，注意有无呕吐、抽搐等伴随症状并详细记录，如有异常及时报告医师。2．患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。3．保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,定时翻身、拍背，按需吸痰必要时及时行气管插管或气管切开术。4．注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束带约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。5．注意营养及维持水、电解质酸碱平衡，遵医嘱鼻饲富有营养的流质饮食，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲胃管的护理，鼻饲管每周换1次。6．严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，监测水、电解质和酸碱平衡。7．预防并发症：（1）两眼不能闭合时，每日用红霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布覆盖；（2）口腔护理，每日进行2--3次口腔护理，张口呼吸者，口部盖湿纱布；（3）预防压疮，定时翻身，保持床单平整清洁，注意肢体应处于功能位，定期进行功能锻炼，防止肌肉萎缩；（4）保持大小便通畅，留置导尿者应防止尿路感染；（5）防止坠积性肺炎的发生，给予超声雾化吸入。【健康指导】1．患者平卧，头偏向一侧，取下活动假牙以防误吸，保持呼吸道通畅2．瘫痪肢体要保持肢体功能位3．保证病人安静休息，各种治疗和护理集中进行，严格控制探视人员。4．昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食，防止误吸引起肺部感染。【护理评价】1．患者治疗护理措施到位，病情观察及时，无护理并发症。2．急救药品、