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非住院患者麻醉知情同意书

第一篇：非住院患者麻醉知情同意书非住院患者麻醉知情同意书姓名性别□男□女年龄岁门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术要求,有些麻醉要在手术室外做,以减轻病人的痛苦,让病人更好地接受医院的检查,作某些治疗.但麻醉是有风险的,我们做到风险共知,共担,有必要让病人及其家属知道一下麻醉风险.1患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。2围术期发生恶心呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。5全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、损伤.6气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。7有关麻醉药物的副反应。8其他难以预料的并发症和意外。9可能出现气胸，出血，神经损伤，误入血管。10可能出现脓肿，气胸，截瘫，头痛，感染，颅脑症状11麻醉医生可能根据需要更换麻醉方式12患者可能因病情为重死亡13患者可能因呼吸困难需切开气管做辅助呼吸我院麻醉科医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况麻醉科医师已给我讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。患者（家属）签字与患者关系联系电话麻醉科医师签名201年月日非住院患者麻醉小结单患者情况：体重kg禁食时间：小时ASA：□1□2□3□4□5□EBP/mmHgSpO2%HR次/分R次/分ECG□-□+常规监测：□BP□HR□R□SpO2□ECG。麻醉方法：□全麻（□静脉麻醉□吸入麻醉□气管插管）；□椎管内麻醉（□持硬麻醉□腰麻□骶麻）；□颈丛麻醉□臂丛麻醉□基础/强化麻醉□局麻。麻醉经过：麻醉效果（□1□2□3□4）；生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）；呕吐（□无□有）呼吸停顿（□无□有）心律失常（□无□有）；其它异常情况。术中用药：咪唑安定针mg，异丙酚针mg，氟马西尼针mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品针mg，输液量ml。其它用药情况：。恢复经过：清醒（□平稳□延迟），清醒后留观时间小时。离院情况：头晕（□有□无）、活动自如（□是□否），恶心呕吐（□有□无），恢复评分分，血压/mmHg，SpO2%，HR次/分；麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项●需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。●在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。●麻醉后禁食4小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。2小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。●出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：201年月日第二篇：住院患者知情同意书遵化市第二医院住院患者知情同意书尊敬的科床患者：欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一、患者权利您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。二、患者义务遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。三、医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四、风险共担■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五、短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明