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麻醉手术期间液体治疗专家共识

第一篇：麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)中华医学会麻醉学分会中图分类号:R6文献标志码:C1概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术病人生命体征稳定的重要措施。手术中病人需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展,取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法,参考有关文献,制定本专家共识。本专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断的依据。本共识推荐级别依据Delphi分级法,见表1。表1推荐级别与研究文献的Delphi分级标准推荐级别满足条件A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级满足条件Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)。2人体液体分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成(见表2),并随年龄增加有一定变化(见表3),其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统,85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。表2成人的体液组成(以成年男性体重70kg为例)占身体重量(%)体液容量(L)总体液量(TBW)6042ICF4028ECF2014IFV1611PV43表3不同年龄人体的体液组成足月儿6个月婴儿2～14岁TBW(%)808070ICF(%)354040ECF(%)454030IFV(%)34.525PV(%)5.55全血容量(Blood,mL/kg)858080组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。液体在全身的分布可通过Starling2Lardis公式表示:Jv=KhA[(PMVCOPT)],Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细·422·中国实用外科杂志2008年6月第28卷第6期血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当δ为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的δ值超过019并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。3监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需对手术病人进行综合监测及评估,以做出正确的判断。3.1无创循环监测指标3.1.1心率(HR)麻醉手术期间病人心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。3.1.2无创血压(NIBP)血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持术中收缩压>90mmHg(1mmHg=01133kPa)或平均动脉血压(MAP)>60mmHg。3.1.3尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在110mL/(kg·h)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。3.1.4脉搏血氧饱和度(SpO2)S