急性呼吸窘迫综合征的护理专家讲座.pptx

急性呼吸窘迫综合征护理ALI和ARDS定义病因病因与危险原因病因病理生理改变病理生理改变——病变非均一性病理生理改变急性呼吸窘迫综合征的护理病理生理改变对机体影响——肺容积降低——肺顺应性下降——通气/血流（V/Q）百分比失调临床表现X线胸片中期：发病1一5d主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘含糊、浓密斑片状阴影常融合成大片展现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区分于心源性肺水肿晚期：发病多在5天以上“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相显著，心影边缘不清或消失急性呼吸窘迫综合征的护理动脉血气分析诊疗判别诊疗治疗二、机械通气机械通气是ALI/ARDS治疗最为有效方法之一。ALI阶段可使用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气可降低肺不张和肺内分流，减轻肺水肿，同时确保高浓度吸氧和降低呼吸功，以到达改进换气和组织氧和目标。机械通气治疗ALI/ARDS关键在于：复张萎缩肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改进氧合，同时防止肺泡随呼吸周期重复开闭所造成损伤。呼吸末正压（PEEP）：适当PEEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改进肺泡弥散功效和通气/血流百分比，降低肺内分流，到达改进氧合功效和肺顺应性目标。但PEEP可增加胸内正压，降低回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：对血容量不足患者，应补充分够血容量以代偿回心血量不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用5cmH2O，逐步增加至适当水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。普通PEEP水平为10~18cmH2O。小潮气量:ARDS机械通气采取小潮气量，即6~8ml/kg,意在将吸气压控制在30~35cmH2O以下，预防肺泡过分充气。为确保小潮气量，可允许一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25~7.30）。酸中毒严重时需适当补碱。气道平台压<35cmH2O，过高可引发呼吸机相关肺损伤。通气模式：压力控制通气能够确保气道吸气压不超出预设水平，防止呼吸机相关性损伤，因而较容量控制通气更惯用。三液体管理：保持循环系统较低前负荷可降低肺水含量，能够缩短上机时间和降低病死率。ARDS液体管理目标是，在最低水平（5~8mmHg）PAWP下维持足够心排血量及氧运输量。早期可给予高渗晶体液，普通不推荐使用胶体液，可经过输血（新鲜血）保持血细胞比容在40~50%，同时限制入量，使出入量保持一定水平负平衡。若限液后血压偏低，可用多巴胺等血管活性药品。四营养支持ARDS时机体处于高代谢状态，应补充分够营养。提倡全胃肠营养。重症指南推荐意见摘要研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS独立危险原因，而且低蛋白血症可造成ARDS病情深入恶化，并使机械通气时间延长，病死率也显著增加。对于存在低蛋白血症ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液同时联合应用速尿，有利于实现液体负平衡，并改进氧合。不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级不推荐吸入NO作为ARDS常规治疗(推荐级别：A级）补充二十五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，有利于改进ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级）预后护理（二）机械通气护理1适当机械通气模式：小潮气量压力控制通气2通气参数观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS机械通气中占有最为主要地位，是实施肺保护性通气策略最主要参数。PEEP：10~18cmH2OVT：6~8ml/kg平台压不超出30~35cmH2O（三）吸痰评定吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为防止开放肺泡塌陷，应尽可能间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中止PEEP，即使是吸痰时短时间中止也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。所以，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道连续状态，防止中止PEEP。（四）心理护理：患者易出现担心不安、忧郁、悲痛、易激动、治疗不合作。护士应同情，保持冷静和耐心，自信和镇静，采取有效沟通方式，消除患者担心和顾虑。