医疗护理安全警示教育讲解.pptx

护理安全警示安全是一个责任护理安全概念何为护理不良事件事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线开关安装位置不适当。2、护士巡视不到位。3、护士安全意识不强。事件2：一患者做B超检验显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长久医嘱→主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱→护士打印输液查对卡→治疗班护士查对姓名、药品，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上署名，注明时间→护士更换液体，每瓶要署名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。事件4：一位甲状腺术后病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士负担全部责任。分析原因:1、护士首先执行了口头错误医嘱。2、未及时巡视病房。事件5：有一位年过花甲男性病人，到一个职员医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊疗心脏问题，急检心电，测量血压，并马上给予药品治疗。结果无效死亡。家眷不能接收这一事实，申请医疗判定，教授讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人病情预计不足，诊疗有误是病人死亡原因。假如当初就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提醒：在青霉素过敏试验结果阴性人群当中，依然有7%人有发生过敏性休克可能。事件6：一位个体医生，用挺廉价价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所诊察床上，自己为自己静点他自己诊所刚买“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发觉丈夫静静躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进、价格廉价“先锋霉素5号”安瓶内实际装是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。提醒：护士有职业护士证不假，不过，当不知道药品确实切起源时，千万不要随便为他人注射药品，出事就糟糕了。保护自己是最主要。事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长久医嘱时只誊录了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当日全科总医嘱已查对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规查对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行依然是术前长久医嘱！好在患者并未出现切口出血情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，执行单双人查对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。1、年6月29日早晨，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位年资高护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点滴，突然有些人叫她，她急急忙跑出去，再也没回来。女孩妈妈顺便放下了女孩袖子。过了一会儿，另外一位护士发觉女孩点滴没扎上，负责任为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩妈妈，说：为何女孩手是黑紫呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，以后电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16天之后死亡。患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。依据文件报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高百分比。