湘质监统编施2015-50索赔意向通知书工程名称：1234编号：001致：根据《建设工程施工合同》（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）负责人（签字）年月日

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2025-01-15

湘质监统编施2015-45施工进度计划报审表工程名称：1234编号：001致：（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制，请予以审查批准。附件：施工总进度计划阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理(建设)机构（盖章）总监理工程师（建设单位项目技术负责人）（签字）年月日

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湘质监统编施2015-44工程临时/最终延期报审表工程名称：1234编号：001致：（项目监理机构）根据施工合同（条款），由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。附件：1.工程延期依据及工期计算2.证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：同意临时或最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字

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湘质监统编施2015-43工程复工令工程名称：1234编号：001致：（施工项目经理部）我方发出的编号为《工程暂定令》要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）总理项工程师（签字、加盖执业章）年月日

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湘质监统编施2015-42工程暂停令工程名称：1234编号：001致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停对部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作：要求：项目监理机构（盖章）总理项工程师（签字、加盖执业章）年月日

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湘质监统编施2015-41工程开工令工程名称：1234编号：001致：（施工单位）：经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件现同意你方开始施工，开工日期为：年日。附件：工程开工报审表项目监理机构（盖章）总理项工程师（签字、加盖执业章）年月日

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湘质监统编施2015-40工程复工报审表工程名称：1234编号：001致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

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湘质监统编施2015-38工程开工报审表工程名称：1234编号：001致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日

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湘质监统编施2015-233电力驱动的曳引式或强制式电梯运行检验报告工程名称：1234检测日期：年月日被检电梯编号：子分部工程名称：电力驱动的曳引式或强制式电梯安装分项工程名称：整机安装验收检验内容一、检验曳引式电梯的平衡系数为（注①）：二、检验轿厢在空载、额定载荷工况下的运行情况（注②）：三、噪声检验情况（注③）：四、平层准确度检验情况（注④）：五、运行速度检验情况（注⑤）：检验结果：施工单位检验人：监理（建设）单位旁站监督人：施工单位项目专业技术负责人：年月日项目专业监理工程师(建设单位项目技术负责人

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湘质监统编施2015-230自动扶梯、自动人行道整机运行试验记录工程名称：1234编号：001安装单位试验日期年月日序号检查内容及标准规定要求检查结果1在额定频率和额定电压下，梯级踏板或胶带的空载运行速度与额定速度之间的允许偏差≤±5%2扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带的速度允许偏差为0~+2%3空载运行，梯级、踏板或胶带及出入口盖板上1m处所测的噪声值应≯68dB(A)4空载和有载下行的制停距离应在下列范围内：额定速度（m/s）制停距离范围（m）实测（m）0.50.20~1.000.650.30~

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湘质监统编施2015-229自动扶梯、自动人行道验收整体功能检验记录工程名称：1234编号：001安装单位监理单位管理单位检验日期年月日检验项目试验条件及要求检验结果无故障运行自动停止运行控制有效电气绝缘电阻值安全控制装置人行道相邻区域情况监理(建设)单位：管理单位：施工单位：专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：代表：安装项目技术负责人:施工员：质量员：年月日年月日年月日

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湘质监统编施2015-228自动扶梯、自动人行道建筑安装交接检记录工程名称：1234编号：001安装单位交接日期年月日施工单位监理单位建筑布置图（可复印粘贴）单位：mm检验项目设计要求检测数据允许偏差（mm）水平基准线标识机房宽度机房深度支承宽度支承长度中间支承强度支承水平间距0～15扶梯提升高度-15～+15支承预埋铁尺寸提升设备预留措施主电源开关检查意见：专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：施工技术负责人：安装技术负责人：安装质量员：施工质量员：年月日年月日年月日年月日年月日本表由施工单位填

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湘质监统编施2015-227电梯验收整体功能检验记录工程名称：1234编号：001安装单位监理单位管理单位检验日期年月日检验项目试验条件及要求检验结果无故障运行超载荷运行曳引系统安全钳装量缓冲试验监理(建设)单位：管理单位：施工单位：专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：代表：安装项目技术负责人:施工员：质量员：年月日年月日年月日

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湘质监统编施2015-223轿厢平层准确度测量记录工程名称：1234编号：001安装单位测量日期年月日额定速度(m/s)层站/驱动方式层高(m)标准允许偏差0.63～1m/s交流双速测量工具上行下行起层停层空载满载起层停层空载满载监理（建设）单位：施工单位：安装项目技术负责人：专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：施工员：质量员：年月日年月日

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湘质监统编施2015-167系统联合试运转记录工程名称：1234试运转日期：年月日共页第页分部(子分部)工程名称：设备名称：试运转内容试运转情况施工单位试运转人：监理(建设)单位旁站监督人:施工单位试运转检测结果：监理(建设)单位核查结论：施工单位项目专业技术负责人：项目专业监理工程师(建设单位项目技术负责人)：监理(建设)项目部(章)年月日年月日注：通风及空调系统无生产负荷的联合试运转及调试应符合《通风与空调工程施工质量验收规范》GB50243-2002第11.2.3条、11.2.4条、11.3.3条、

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湘质监统编施2015-166设备单机试车记录工程名称：1234试车日期：年月日共页第页分项工程名称：子分部工程名称：系统名称：序号系统编号设备名称设备转速（r/min）功率（kw）电流（A）轴承温升（℃）备注额定值实测值铭牌实测值额定值实测值实测值施工单位调试人：监理(建设)单位旁站监督人：施工单位调试结果：监理(建设)单位核查结论：施工单位项目专业技术负责人：项目专业监理工程师(建设单位项目技术负责人)：监理(建设)项目部(章)年月日年月日注：通风及空调设备单机试运转及调试应符合《通风与空调工程施工质量

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湘质监统编施2015-158房间室内风量温度测量记录工程名称：1234编号：001施工单位测量日期年月日监理单位系统名称项目风量(m3/h)所在房间室内温度房间(测点)编号设计风量（Q设）实际风量（Q实）相对差检测结果：监理（建设）单位：施工单位：安装项目技术负责人：施工员：项目专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）：质量员：年月日年月日

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湘质监统编施2015-156风管漏风检测记录工程名称：1234检测日期：年月日编号：001分项工程名称：子分部工程名称：系统名称：风管级别：试验压力（Pa）：试验总面积（㎡）：允许单位面积漏风量（m3/m2·h）：实测单位面积漏风量（m3/m2·h）：系统测定分段数（段）：检测区段图示：分段实测数值序号分段表面积（㎡）试验压力（Pa）实际漏风量(/h)12345678910111213施工单位检测人：监理(建设)单位旁站监督人：施工单位检测结果：监理（建设）单位核查结论：施工单位项目专业技术负责人：年月

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湘质监统编施2015-155风管漏光检测记录工程名称：1234检测日期：年月日编号：001分项工程名称：子分部工程名称：系统名称：风管级别：系统接缝总长度(m)：系统测定分段数(段)：检测区段图示：系统分段实测数值序号分段接缝长度（m）每10m接缝漏光点处数12345678910汇总分析：施工单位检测人：监理(建设)单位旁站监督人：施工单位检测结果：监理（建设）单位核查结论：施工单位项目专业技术负责人：年月日项目专业监理工程师(建设单位项目技术负责人)：监理（建设）项目部（章）年月日注：汇总分析的内容主要

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湘质监统编施2015-154锅炉报警及联锁保护装置试验记录工程名称：1234编号：001施工单位分部工程名称监理单位项目经理施工执行标准名称及编号试验日期年月日锅炉型号生产厂家试验内容试验结果水位过低报警水位过高报警极限过低水位保护蒸汽超压指示报警和保护蒸汽温度过高指示报警蒸汽温度过低指示报警炉排事故停转报警试验结果监理（建设）单位：施工单位：安装项目技术负责人：施工员：项目专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）：质量员：年月日年月日

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