泌尿外科手术的麻醉.doc

HYPERLINK"http://www。med66.com/webhtml/project/waikexue/miniaowaikexue。htm”\t"_blank"泌尿外科手术的麻醉
一、经尿道手术（TUR）的麻醉
经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9TURBT）等。
(一）经尿道手术的特点和要求
1、病人：高龄，合并高血压、心血管病.
2、手术:膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能.
3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。
（二）术中并发症
1、血流动力方面：
(1)阻滞平面过高(超T10）时，会引起低血压。
(2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。
（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少,血压（显著）下降。
(4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。
2、低血钠症及水中毒:
（1）原因：手术（易于)损伤后尿道而致静脉窦开放,或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。
（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重;细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。
（3）临床表现:
①血压升高、脉压增宽、心率减缓。
②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。
(4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3％－5％甘露醇或1。2%—1。5％的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。
(5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等)作用不明显时，可人以高渗(3％)的氯化钠灌注。
3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。
（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。
（2）处理:立即引流。
（三）麻醉
1、硬膜外阻滞上:L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。
2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0。125千瓦时%或(0.2%)丁哌卡因8－10ml（或4－5ml）；重比重丁哌卡因10－15mg.
3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。
二、肾切除术的麻醉
(一)体位
侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞)。
（二）麻醉方法
1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。
2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10—11穿刺）。
3、全麻:适用于半肾切除术及其它较复杂的手术.
（三)麻醉管理
1、辅助药:阻滞麻醉时,探查及牵拉肾脏前10-15min给予。
2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。
3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险.术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸,待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时,术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片.
4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。
三、回肠膀胱成型术的麻醉
1、特点：手术时间长（6—8小时）、渗血多、体液丢失多、(阻滞）麻醉范围广。
2、体质差者宜分期手术（可于硬膜外阻滞下完成）。
3、一次完成手术：
（1)双管硬膜外阻滞:T11-12向头、L3-4向骶置管。
(2)手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经上管注药。
4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉.
四、体外冲击波碎石术(ESWL)的麻醉
（一）生理影响
1、冲击波可引起钝击痛或钝痛.
2、冲击波对一般组织可无影响，但对充满气体的肺泡可引起损伤。
3、凝血机制障碍或高血压病人可引起周围出血、血肿，甚至严重失血。
4、身体部分浸浴：浸浴部分血液再分布，回胸腔内血液增加，心前负荷增加，CVP、PAP、PCWP皆上升，功能残气量及潮气量均减少，不利于心脏病患者.
5、新型的碎石机已不用水浴，故可不受水浴的生理影响。
（二)术前准备
1、肝功能及凝血机制检查。
2、术前10－14日停服阿斯匹林等抗凝药物。
3、术前不必停止抗高血压治疗。
4、严重高血压、心律不齐、冠心病、心力衰竭者,应经治疗改善病情后方宜施行ESWL治疗。
（三）麻醉
1、碎石机品牌不同，致痛程度亦不同。
2、较的ESWL机致痛并不显著，只需给予适量的镇痛、镇静药即可.
3、儿童、精神极度紧张的病人可采用全麻。
4、全麻下行高频通气可减少肺叶覆盖肾脏的程度，故可减少肺泡受损的可能