环境保护验收申请报告.doc

建设项目竣工环境保护
验收申请报告

项目名称
建设单位（盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码

环保部门
填写收到验收报告日期编号
国家环境保护总局制

说明

1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书
审批机关及批准文号初步设计审批机关
及批准文号、时间投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元
噪声处理投资万元固废处置投资万元
生态、绿化投资万元其它处理投资万元
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时

表二
工程内容及建设规模：

主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：

主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：

表三
主要生产工艺及污染物产出流程图：

表四
主要污染物处理流程图：

表五废水处理设施及总排口一览表

废水处理
设施名称废水量
（吨/日）废水处理能力
（吨/日）治理
方法投资
(万元)监测结果（毫克/升）执行
标准排放
去向备注设计实际污染物
名称处理前处理后处理
效率

总排口----表六废气处理设施一览表

废气处理
设施名称及排放口废气量
(标立方米/时)废气处理能力
（标立方米/时）治理
方法投资
(万元)监测结果(毫克/标立方米)执行
标准排气筒
高度备注设计实际污染物
名称处理前处理后处理
效率

表七
噪声产生噪声装置治理措施投资(万元)

厂界
噪声
监测点编号监测
结果
[dB(A)]扣除背景干扰噪声[dB(A)]厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测
结果
[dB(A)]环境
噪声
标准

注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
表八
固体废弃物名称产生量
（吨/年）处置情况
及去向投资(万元)备注

总计综合利用情况:

表九
其它污染物名称排放量治理
方法监测
结果执行
标准备注

绿化和生态恢复措施及实施情况:

表十
环保设施工程质量评价:

环保管理制度、人员定岗情况:

监测管理制度、手段及人员配置:

环境设施及排污口规范化情况：

表十一
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表十二
验收组（委员会）验收意见:

表十三验收组成员名单
姓名单位职务、职称签名组长副组长

表十四
行业主管部门验收意见：

(公章)

经办人(签字)：年月日所在地环境保护行政主管部门验收意见：

(公章)

经办人(签字)：年月日表十五
负责验收的环境保护行政主管部门意见：

环验[]号

(公章)

经办人(签字)：年月日