重症监护室病房病人护理常规[1].doc

重症监护室病房病人护理常规
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧的应用
【目标】
病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正
【标准程序】
向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。
注意一下容易出现的危险因素
连接氧气流量表与氧源
打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管
将鼻塞置入鼻孔。
将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。
轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。
观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。
在病历上记录下护理措施。
【结果标准】
正确給氧。
病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高
准确记录
二、氧气面罩的应用
【目标】
病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。
【标准程序】
向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。
注意以下容易出现的危险因素
连接氧气流量表与氧源
打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。
选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。
观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。
在病历上记录下护理措施
【结果标准】
正确給氧。
病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高
准确记录
三、持续脉搏血氧含量监测
【目标】
病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。
【标准程序】
向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。
注意以下出现的危险因素
选择合适型号的感应器。
把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。
观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。
注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。
在病历上记录下护理措施。
【结果标准】
病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。
早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。
准确记录
四、口咽通气道的置入
【目标】
病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。
【标准程序】
向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症
注意以下出现的危险因素
通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。
持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。
往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。
把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。
用带子固定好通气管，确保安全。
如果需要，可经口咽吸引。
观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。
在病历上记录下护理措施。
必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。
每4~8小时，做口腔护理1次
每天更换口咽通气管1次
【结果标准】
病人的气道安全开放。
准确记录。
五、气道插管的置入
【目标】
病人被正确插入气管插管，维持气道开放。
【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。
2.注意以下出现的危险因素
（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。
（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。
（3）取出病人义齿。
（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。
（5）给病人吸入纯氧。
（6）给病人取适当体位。
（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。
（8）持续监测SaO2/Spo2。
3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。
4.必要时吸痰。
5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。
6.在病历上记录护理措施。
【结果标准】
正确置入气管插管。
持续病人气道开放。
无并发症发生，如吸引所致气道损伤。
准确记录。
六、气管插管的护理
【目标】
需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。
【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。
2.注意以下出现的危险因素
（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。
（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。
（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。
（4）定期或必要时检查气囊压力。
3.观察病人，注意任何异常变化
（1）呼吸模式。
（2）SaO2/Spo2水平。
（3）分泌物的性质及量。
（4）生命体征及总体状况。
4.应早期观察
（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。
（2）嘴角或舌部的压力伤。
5.在病历上记录护理干预
【结果标准】
维持病人气道开放。
并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。
准确记录。
七、气管切开
【观察要点】
在24小时内
有无出血、皮下气肿、气胸。
气管切开套管有无移位。
24~48小时后
切开处是否感染。
有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。