消化道出血诊疗常规.doc

消化道出血应急预案

Ⅰ目的：建立儿童消化道出血抢救标准操作规程,确保消化道出血抢救的正确性和规范性。
Ⅱ范围：适用于儿童消化道出血的抢救。
Ⅲ规程：
1一般治疗
卧床休息，头侧卧位，保持患儿呼吸道通畅，避免呕血时窒息。出血期间需禁食水。监测患儿神志、面色、血压、脉搏、尿量等，并作好记录。建立静脉通路。对出血量大的病儿可适当使用镇静剂。
2补充血容量
据患儿失血量的多少给予补液或输血，及时补充血容量。失血量少于血容量的10%时，只需输电解质液；失血量达血容量10%~20%时，先输电解质液10~20ml/kg，输完后若患儿血压等稳定，失血停止，可不必输血；但如仍有早期休克表现，可输血，部分补充所失血量，如输1/2失血量，约相当于5~10ml/kg；失血量25%时尤其血红蛋白<80g/L或红细胞压积<25%时，应及早输血。
3止血
3.1止血药的应用
常用的止血药有安络血、止血敏、维生素K1、立止血、6氨基己酸、凝血酶、云南白药、三七粉等，可酌情联合应用。抑酸药如甲氰咪胍（5mg／kg/次，静脉滴注或口服，每4~6h1次）、洛赛克（5mg~20mg静点，1次/日），也有良好止血效果。食管胃底静脉曲张出血经一般止血药效果不明显时，可选用垂体后叶素0.3U/kg（最大不超过20U），用5%葡萄糖2ml/kg稀释，在15~20分钟内缓慢静脉注射，必要时1小时后可重复或采用持续静脉滴注，速度为0.2~0.4U/m2.min，共12~24小时。用药过程需注意肠绞痛、高血压等副作用。也可选用生长抑素及其衍生物，如奥曲肽（善得定）2μg/kg/次加10%葡萄糖20ml缓慢静推，维持量为10μg/kg/次加10%葡萄糖500ml~1000ml静点20小时；施他宁5μg/kg/次静注，以60μg/kg/次加10%葡萄糖液500ml~1000ml静点12小时维持，可连续使用24小时至72小时。
3.2胃管的治疗作用
3.2.1胃减压进行充分有效的胃减压可减少胃区的含血量，抽出胃液和积血有利于血液凝结，还可除去胃黏膜表面的氢离子，可防止胃黏膜糜烂或溃疡加重，并有利于损害的修复，制止出血。
3.2.2冷盐水（21℃）洗胃一直广泛地用于上消化道出血，但其疗效尚有争议。实验证明，简单地吸除血液能促进有效的止血，而持续冲洗对创面的刺激和对纤维凝块的破坏，本身就可使出血时间延长。
3.2.3经胃管灌注疗法去甲肾上腺素1~4mg／次加入生理盐水10~20ml注入胃管内，注前抽空胃液，注后夹管20~30分钟，然后观察出血情况，必要时4~6h重复1次；还可经胃管注入凝血酶、云南白药、三七等止血药物，以达止血目的。
3.3经内窥镜治疗
镜检发现出血点时，可通过内镜用高频电灼、激光、热凝固等方法止血，对暴露的出血血管用小金属夹钳夹止血，对出血的曲张静脉可注射硬化剂治疗。对出血创面可喷洒止血药，如去甲肾上腺素、凝血酶等。
3.4通过选择性动脉导管止血
用选择性动脉造影确定出血部位的病人，可在局部动脉中注射垂体后叶素或栓塞物，如自身血块、明胶海绵或硅胶小球等进行止血。
3.5手术治疗
消化道出血绝大多数可经非手术治疗控制。手术治疗至少需要大致确定出血部位，以决定手术途径。紧急手术病死率高，必须慎重。手术止血的指征是：
a.出血量较多达血容量25％以上，经积极输血等内科治疗，而血压仍难维持正常，或血压一度升至正常又再次下降，提示仍出血不止者。
b.失血虽不很迅速，但1～2d内仍不止，呕血或便血较重者。
c.胃肠道坏死、穿孔、绞窄性梗阻、重复畸形及美克尔憩室等具有外科手术指征的胃肠道出血病儿。
d.对于门静脉高压所致食管静脉曲张出血，经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时作门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑作肝移植术。
4其它恢复期应补充铁剂及增加营养。