医疗机构校验申请报告 (2).docx

医疗机构校验申请报告单位法人/负责人：单位法人/负责人：法人地址：地址：后果及法律责任。）后果及法律责任。提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况；⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。联系方式：联系方式：单位公章：单位公章：单位对申请材料的真实性负责申请材料的真实性负（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切申请单位（人）：年月（章）日医疗机构校验申请报告医疗机构校验申请报告校验申请单位法人/负责人：单位法人/负责人：法人地址：地址：后果及法律责任。）后果及法律责任。提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况；⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。联系方式：联系方式：单位公章：单位公章：单位对申请材料的真实性负责申请材料的真实性负（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切申请单位（人）：年月（章）日范文二：医疗机构效验申请报告医疗机构校验申请报告单位法人/负责人：杨斌联系方式：0551-65390789单位公章：地址：XX市长江西路663号（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切后果及法律责任。）提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况；⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。申请单位（人）：合肥高新心血管病医院（章）2015年10月28日范文三：医疗机构校验申请书2医疗机构校验申请书申请医疗机构名称：康平医院（章）法定代表人：朱学军（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2015年6月22日中华人民共和国卫生部制表2医疗机构简况登记号（医疗机构代码）：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（3）分类性质（1）非营利性（2）营利性（1）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（5）主管单位名称：服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（1）医疗机构地址：XX省XX市XX县区大板镇查干沐沦街西段南侧服务方式□√门诊□√急诊□√住院□家庭病床□√出诊□其他人员情况设备情况表6上一年度业务工作概况范文四：医疗机构校验申请书2014批准文号：字第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象。填写要求同4。6、附表14-2法定代表人。医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、附表