ACS(谭宁)0.ppt

ACS定义:由于不稳定性斑块的破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致的严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱.分为:1.ST段抬高的ACS:绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI);2.无ST段抬高的ACS:包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA).ACS的临床分型1.ACS旧分型2.ACS新分型新的ACS临床分型意义1.ST段持续抬高的ACS:尽早实施冠状动脉血流的再灌注;2.无ST段抬高的ACS:禁忌使用溶栓治疗;肌钙蛋白阳性的NSTEMI将从新的抗血栓药治疗获得更大效益.3.无ST段抬高的ACS患者先进行预处理,经2-3天治疗后仍有反复心肌缺血发作,应于1周内作冠状动脉造影.无ST段抬高的ACS早期诊断1．UA凡符合以下4个病史特征之一者：①恶化心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，近2个月出现逐渐增强的心绞痛，表现为心绞痛发作频繁、持续时间延长或痛阈降低；②初发心绞痛：新近出现心绞痛，近2个月内发生的CCS分级在Ⅲ级以上的心绞痛，即在日常轻度的劳力活动所引起的心绞痛；③静息心绞痛：近2个月内在休息或安静状态下，无明显诱因发作的心绞痛；④梗死后心绞痛:即AMI24h以后至1个月内发生的心绞痛。当cTnT/I在正常范围以内(<0.1ug／L)时，无ST段抬高的ACS即可诊断为UA。Classificationofunstableangina无ST段抬高的ACS早期诊断

2．NSTEMI凡符合以下3个条件者：

①有典型缺血性胸痛病史；
②CK—MB、cTnT或cTnI等水平升高；
③心电图Sr段压低和T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波。

cTnT/I超过正常范围(>0.1ug／L)时，无ST段抬高的ACS即可诊断为NSTEMI。
无ST段抬高的ACS危险分层1．临床危险度：①年龄：患者年龄愈大，恶化为STEMI及猝死的危险性愈高，>70岁以上者危险性更大。②取决于心肌缺血发作(心绞痛或无症状性)的频度、持续时间和对治疗反应。③与患者原先存在的冠心病严重程度相关的基础危险因素(如左心功能受损、心力衰竭和冠状动脉粥样硬化严重程度)。2．心电图

(1)静息心电图：常见为：①多导联示T波深而对称的倒置；②ST段明显压低≥0．75mm，少部分可见短暂的ST段抬高>1mm，随之有T波倒置；③无病理性Q波。

(2)动态心电图：采用Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁导联与胸前V，导联监测较标准导联为好。尤其带有实时、持续的ST段监测，可提供即时的预后信息。

(3)症状限制性运动试验：即低运动负荷试验，使运动后心率达100-120次／min的负荷量。适应证--当患者无心绞痛发作时间超过24-48h，且心电图稳定。
3．心肌损伤的生化指标及其危险分层

(1)CK—MB峰值超过正常值上限2倍为异常。UACK-MB可正常或轻微升高；NSTEMI则有显著升高。其心肌损伤的敏感性较cTnT差。

(2)cTnT和cTnI系心肌损伤最敏感指标。①cTnT>0.1ug/L与患者近期(30天)心脏事件发生率和死亡率呈线性关系，②cTnT<0.1ug/L提示无ST段抬高的ACS患者发生STEMI或猝死的危险性低。cTnT与TnI敏感性相当，但特异性cTnI>cTnT。cTnT、cTnI在患者发病后约3-8h出现，峰值在12-24h，持续增高4~5d。
无ST段抬高的ACS的临床危险分层
(1)高危组：
心绞痛类型为急性静息型心绞痛、NSTEMI和梗死后心绞痛。
①静息性心绞痛持续时间>20min；
②胸痛发作时并有左心功能不全、二尖瓣返流或血压下降，LVEF<40％；
③发作时含硝酸甘油疗效差或无效；
④发作时动态性ST段压低>1mm；
⑤cTnT(cTnI)>0.1ug/L；
⑥其它影响危险分层的因素：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP升高(>30mg／L)、冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变等。
无ST段抬高的ACS的临床危险分层(2)中危组：无高危组因素。心绞痛类型为亚急性静息型心绞痛和梗死后心绞痛。①静息性心绞痛持续时间<20min；②胸痛发作不伴有心功能不全、低血压，亦无二尖瓣返流；③发作时含硝酸甘油有效；④心电图：发作时ST段压低>1mm；⑤cTnT(cTnI)<0.1ug/L.无ST段抬高的ACS的临床危险分层(3)低危组：无高、中危组因素。心绞痛类型：初发或恶化劳力型心绞痛，无静息时或夜间发作。①劳力性胸痛持续时间<20min；②胸痛发作时无心功能不全、低血压；③发作时含硝酸甘油有效；④心电图：发作时ST段压低≤1mm；⑤cTnT(cTnI)<0.1ug/L。ST段抬高的ACS危险分层1．临床危险度：①高龄；②女性；③既往有心肌梗死病史；④前壁梗死；⑤左心衰竭(奔马律、肺部罗音)；⑥低血压；⑦心房颤动；⑧糖尿病等，上