三级综合医院评审标准培训幻灯片.ppt

第五章
护理管理与质量持续改进
标准概述概述卫生部医管司卫生部医管司一、确立护理管理组织体系（共4条）5.1.15.1.25.1.3护士长护士长护理部
培训减少层级

护士长教学质量护士

1床8床16床24床32床

护士1护士2护士3护士4

减少层级
护士长
护士1护士1
护士2护士2

1床8床16床24床32床

减少层级

护士长

1床8床16床24床32床
护士1护士2护士3护士4

X主责主责
治疗3护士治疗3护士
基础基础

1床30床

1510152025301护士1护士1护士1护士1护士1护士

X组长组长
护士13护士护士13护士
护士2护士2

1床30床

134101518192530
组长1护士1护士组长1护士1护士

5.1.4二、护理人力资源管理(共5条)

5.2.15.2.2护理人员调配流程5.2.3如：一病区50张床现22名护士
39位患者
1位一级护理
9名护士上班
每一护士负荷过轻不科学
一个病区可以
但难以复制
难以推广
又如：一病区36张床9名护士
36位患者
10位一级护理
5名护士上班
每一护士负荷过重不科学
病人不能受到专业护士的护理
医疗质量难以确保又如：
一ICU病区11张床
27位护士
6位患者

一病区46张床
13位护士
22位病人5.2.35.2.45.2.5三、临床护理质量管理与改进(共12条)5.3.15.3.2落实依据从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位5.3.35.3.45.3.55.3.65.3.7如何遵照医嘱做
确保无误？
5.3.85.3.9谁做？
怎么做？
谁培训？
案例
是否在护士岗位职责中体现？
是否在护士培训中体现？
是否责任护士确保会做会用？
5.3.105.3.115.3.12为什么而做？
每次达到什么目的？
如何跟随医生查房？
四、护理安全管理(共6条)
5.4.1

有护理质量与安全管理组织
职责明确
有监管措施5.4.2

有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度
改进措施到位
报告制度是重点追溯到病历
医生做的不好
持续改进是重点5.4.3

有护理不良事件成因分析
及改进机制案例

5.4.4

有护理风险防范措施
如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
患者安全目标5、7、8、9标准执行护士知晓否？
可行措施？

5.4.5

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
提问比并查文字
5.4.6

有紧急意外情况的应急预案
和处理流程
有培训与演练

五、特殊护理单元质量管理与监（共3条）
第一条关于手术室
第二条关于消毒供应室
第三条关于新生儿室
5.5.1

5.5.1.1
手术室建筑布局合理
工作流程符合要求
5.5.1.2
手术室有工作制度、岗位职责及操作常规
有培训
工作人员配备合理5.5.1.3
手术室执行《手术安全核查》制度
有患者交接核查、安全用药
手术物品清点、标本管理等安全制度
遵医嘱正确用药
有突发事件的应急预案
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程

5.5.1.4
有消毒隔离制度
各项措施落实到位5.5.2

有消毒供应中心（室）
护理质量管理与监测的有关规定及措施
护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
建筑布局合理，设施、设备完善
符合规范要求
工作区域划分符合消毒隔离要求

5.5.2.2
实施集中管理
合理配备工作人员
建立与其相适应的管理体制
符合规范要求5.5.2.3
建立完善的规章制度
工作职责
工作流程
符合规范要求5.5.2.4
建立完善的监测制度
质量控制过程的记录
符合追溯要求

5.5.2.5
建立工作人员的在职继续教育制度
根据专业进展开展培训更新知识
征求服务对象的意见

5.5.3

有新生儿室
护理质量管理与监测的有关规定及措施
护理部有监测改进效果的记录
有新生儿室监测改进效果的记录
5.5.3.1
有新生儿病室工作制度
岗位职责
突发事件应急预案5.5.3.2
新生儿室护理人力配备合理
护理人员经过专业理论与技术及考核合格
实施责任制护理
1名护理人员负责≤6名普通患儿
1名护理人员负责≤3名重症患儿5.5.3.3
有护理专项质量管理
分级护理措施到位
患儿安全制度落实到100%用腕
带识别新生儿身份
5.5.3.4
有医务人员手卫生规范
有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范
传染病患儿隔离措施到位三级综合医院评审标准
第五章
护理管理与质量持续改进
共五项30条
检查方法三种方法相结合卫生部医管司例如：我院实施以人为本的管理
要讲是怎样以人为本的
例如：我院领导很重视护理工作
要讲是怎样重视的
例如：我院实现了同工同酬
要讲是如何怎样实现的访谈：指定访谈领导
随机抽取病区
随机抽取病人
随机选择科主任
随机选择医