重视传统DMARDs在RA治疗的作用和地位课件.ppt

按照WHO所下的定义：DMARDs应能阻止或延缓关节侵蚀，减轻滑膜炎症，持久地改善躯体功能，即改善和延缓病情进展作用

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。

1998年，来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物

DMARDs分为非生物类（传统类/小分子类）和生物类，前者以MTX和来氟米特为主，后者以TNF-α拮抗剂为主。

小分子DMARDs：MTX、LEF、HCQ和SSZ等。

MTX和LEF是RA治疗的核心药物甲氨蝶呤(MTX)可延缓关节的放射学进展，与LEF对照的Ⅲ期随机对照试验是MTX第一个大样本量、改善骨质破坏的循证医学证据
常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高
相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒
服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性
有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤
有潜在的致畸性，要合理避孕；妊娠前需停用≥3个月爱若华(来氟米特，LEF)爱若华(来氟米特，LEF)2011-EULAR评价LEF硫酸羟氯喹(HCQ)可能作用机制：
抑制前列腺素合成
抑制脂氧化酶代谢物的形成
通过抑制代谢提高PG水平
抑制白细胞的功能
作用较HCQ快，最早1个月，疗效一般，但可延缓关节的放射学进展
可单药或联合治疗
患者耐受性较好2008ACR推荐:LEF,MTX无论单药还是联合治疗，两者都是“锚定药”
Bothare“Anchordrug”formonotherapyorcombinationtherapy
也是获得缓解后维持治疗的首选药物HCQ,MIN或SSZ传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较小结抑制嘧啶的从头合成途径
抑制酪酸激酶的活性
抑制NF-β的激活爱若华通过抑制酪氨酸激酶的活性，有效减轻狼疮小鼠的淋巴结病变，降低自身抗体滴度爱若华有效降低狼疮小鼠的肾脏内炎性细胞浸润和免疫复合物的沉积
在狼疮小鼠模型中，LEF治疗自身免疫性和淋巴细胞增殖性病变的机制是通过降低淋巴细胞中的酪氨酸磷酸化，而不是通过抑制嘧啶核苷酸的合成爱若华的其它相关作用RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化爱若华能有效抑制破骨细胞的分化，抑制破骨细胞的破骨效应，从而改善骨质破坏软骨降解，关节间隙狭窄爱若华抑制血管内皮细胞和血管平滑肌的增生来氟米特是多途径的免疫抑制剂药物研发和产品质量严格的临床试验多中心、双盲、随机对照试验
235例患者,随访24个月
来氟米特n=98vsMTXn=101vs安慰剂n＝36来氟米特对照柳氮磺吡啶治疗活动性RA爱若华治疗RA国内多中心随机对照试验
566例成年RA患者，观察12周～24周
来氟米特（20mg/d)vsMTX（15mg/w）长期治疗类风关，LEF疗效（ACR20/50/70）稳定，未出现任何产品说明书以外的不良事件。多个多中心RCT的荟萃分析显示，爱若华能显著抑制关节骨质破坏，改善Sharp评分，其疗效与MTX相当，甚至更优。
国外多中心RCT研究显示，爱若华能有效改善关节骨侵蚀的评分(Larsen评分)。
治疗2年，爱若华组改善骨质破坏疗效显著优于SSZ。KatayamaK等回顾性分析55例接受来氟米特或MTX单药治疗的RA患者的数据，发现在放射学进展方面(Larsen评分)，来氟米特延缓骨质破坏的放射学进展疗效显著优于MTX。
爱若华能有效延缓RA关节骨质破坏，其疗效显著优于MTX(Larsen评分)DMARDs治疗类风关的疗效及安全性的荟萃分析：
对比MTX，LEF在ACR20及骨质破坏方面，两者疗效相当
在改善生活质量及躯体活动功能方面，LEF疗效更佳LEF单药疗效：临床缓解率来氟米特联合MTX对TNFα、IL-1β和IL-6等炎症因子具有叠加的抑制效应%国外第三版风湿病学教科书示，来氟米特联合MTX治疗RA较MTX单药疗效更优爱若华联合生物制剂组患者的疾病活动度（DAS28和血沉ESR）显著高于MTX联合生物制剂组患者
来氟米特与MTX组对治疗出现反应的患者比例类似，所以来氟米特可替代MTX，与TNFα抑制剂联合应用治疗RA来氟米特与TNF拮抗剂联合应用-COLEBI研究来氟米特组DAS28降低幅度高于MTX组2004年《JRheumatology》发表论文显示：来氟米特的不良事件是“可控的”，主要包括腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹等，大多数专家建议不良事件好转、相关治疗结束后，可再次服用来氟米特爱若华国内安全性观察16年间五个版本RA建议所探讨的小分子DMARDs来氟米特(爱若华)治疗RA的总结小分子DMARDs的定义核心用药的定义爱若华有效降低BK病毒感染患者的血液及尿液中的病毒滴度。小分子DMARD联合治疗方案选择