电子病历护理文件书写规范.pptx

电子病历护理文书书写规范
（试行）序言电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医
院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数
据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输
和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级
别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求基本要求基本要求6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责
任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，
并注明补记时间。
7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期
间患者，应当书写护理观察记录。体温单体温单体温单--体温频次体温单--体温绘制体温单--脉搏/心率体温单--呼吸栏体温单---呼吸栏以下体温单---呼吸栏以下医嘱单医嘱执行单护理记录单护理记录单---要求护理记录---要求护理记录---要求护理记录---首页护理记录--续页护理记录--特殊记录护理记录—特殊记录护理记录—频次护理记录—频次护理记录—频次自理能力/健康教育计划评估频次护理计划/疼痛评估频次跌倒坠床风险评估及防治导管管理风险评估及防治压疮风险评估及防治记录人王XX∕李XX时间2017年8月15日16时52分输血护理记录单

科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB
输血护理记录单（接上页）

科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB
术后评估记录住院患者护理计划单住院患者护理计划单(接上页)住院患者健康教育计划与评价表住院患者健康教育计划与评价表（接上页）思考题手术记录单