留置鼻胃管操作流程.doc

留置鼻胃管操作流程
查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身、用物准备；解释
昏迷患者平卧位、头后仰
清醒患者坐位或半卧位
检查鼻腔通畅性
石蜡油润滑胃管前段
湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发际到剑突的长度
从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到10~15（咽喉部）
左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度
嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度
确认胃管在胃内的三种方法如下：
1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液
2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10空气，听到气过水声
3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
妥善固定鼻胃管

注意事项：
1、留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。
2、插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。
3、反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。
4、脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。
5、聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。

管饲操作流程
自身准备、用物准备、解释
评估
1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）
2.评估患者能否进行灌注：
①胃内残余液大于100停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100，须医生查找原因。
②评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系
③如有出血者，应停止灌注并与医生联系
灌注前准备：根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35°
注入少量温水（约20），并能吸出相应量
缓慢灌注鼻饲液或药液
1.每次鼻饲量不应超过200，间隔时间不少于2h
2.温度38~40℃左右，不可过冷过热
3.药片应研碎，溶解后灌入
鼻饲完毕后再次注入少量温水
管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位30~60分钟
整理用物

注意事项：1.持续输注患者：
①前两次务必用注射器灌注。
②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量<150，可维持原速度，如果潴留量≤100可原有输注速度上增加20,如果潴留量≥150，暂停或降低输注速度。若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。
2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。
3.高粘度配方不主张用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20温水冲洗以防堵管。
4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻

导管滑脱管理流程
评估导管
导管风险程度分级
低危
中危
高危
对病人进行宣教
按要求记录评估内容
重点防范、加强巡视
2、对病人进行宣教
红色标识
发生滑脱者，按导管滑脱管理流程
发生导管滑脱
低危
中危
高危
检查、处理病人
必要时通知医生，并配合医生进行处理和记录
通知医生，配合医生进行处理和记录
通知护士长
科室内部处理
进行要因分析
填表上报护理部
进行原因分析
责任认定，护理部备案

指/趾甲护理流程
操作后保持床单位整洁
问候患者,告知患者，洗手，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度

选择合适的指甲刀
指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲
修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。

口头医嘱执行流程
经双人核对无误方可执行保留安剖以便核对
抢救病人时医生方可下达口头医嘱

执行者复述一遍

督促医生补开医嘱

医嘱执行流程

护士接医嘱后认真阅读并确认无误，有疑问医嘱必须问清方可执行 转抄医嘱，双人核对，签全名按医嘱的轻重缓解分配给执行护士执行护士接执行单后认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改医嘱执行后，认真观察疗效及不良反应，必要时做好记录并及时汇报医生每日查对医嘱2次，护士长每周查对医嘱1次，并记录

医生开出医嘱提交护士

医嘱查对流程
医生开出医嘱提交护士

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护士接医嘱后认真阅读并确认无误，有疑问医嘱必须问清方可执行

转抄录入医嘱，双人核对，签