雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13”一般高处坠落事故调查报告.doc

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雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13”一般高处坠落事故调查报告

雅安正兴汉白玉股份有限公司“4·13”
一般高处坠落事故调查报告
20年4月13日12时50分许，雅安正兴汉白玉股份有限公司正兴大理石矿一采区1号平台1名从业人员在储水罐上部作业过程中不慎坠落，导致头部受伤，后经抢救无效死亡，造成1人死亡的事故发生，直接经济损失111万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，经某县人民政府授权，20年4月13日，成立了由县安监局牵头，县监察委、县公安局、县国土资局和县总工会组成的雅安正兴汉白玉股份有限公司‘4·13’一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）展开事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，组织查阅了企业相关规章制度、安全技术操作规程、台账记录，并通过对相关人员的调查了解和查勘事故现场，提取物证，认真分析^p，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。
一、事故基本情况
（一）事故涉及雅安正兴汉白玉股份有限公司情况。
雅安正兴汉白玉股份有限公司成立于203年11月10日，统一社会信用代码：91511800211305293p，法定代表人：陈雪汶，公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册资本：伍仟玖佰陆拾贰万元人民币，地址：某县大溪乡罗家坝，经营范围：大理石荒料开采（凭许可证有效期限经营）、销售；大理石荒料、板材、石材工艺品、雕塑制品出口。大理石板材、石材工艺品、雕塑制品加工、销售。
（二）事故涉及正兴大理石矿概况。
正兴大理石矿，《采矿许可证》证号：c51180020217120216737，采矿权人：四川省某县正兴石材有限公司，生产规模：5.00万立方米/年，矿区面积：1.3112平方公里，采矿证发证机关：雅安市国土资局，采矿证有效期：20年6月1日至202年6月1日。矿长：李志均（一采区）、张建文（二采区），安全员：王耀成（一采区）、王勤（一采区）、曹洪（二采区）、唐明勋（二采区）。
正兴大理石矿分为2个生产系统进行矿山开采：一采区《安全生产许可证》编号：（川t）fm安许证字〔20〕00120，有效期：20年4月28日至20年4月27日，二采区《安全生产许可证》编号：（川t）fm安许证字〔20〕00121，有效期：20年4月28日至20年4月27日。
（三）事故现场勘查情况。
事故现场勘查时间为20年4月13日。事故现场位于正兴大理石矿一采区黄店子沟侧山顶边缘（距1号平台50米）储水罐区，现场设置有圈有警戒带（事故发生后保护现场设置），现场无安全警示标识标牌。现场并列横放有4只储水罐（单个罐体长6米、宽2.5米、高2.5米），死者从左侧第一个罐体顶部入水口位置掉落至离地面垂直高度3.6米的下方空地上，罐体一侧搭设有一架长3.4米、宽0.5米的自制木梯，罐体顶部呈圆弧面，有雨水淋落痕迹，较湿滑，罐体顶部放置有一根麻绳，无铆点固定，罐体顶部周边无安全防护设施。
罐体下方的空地地面（死者坠落翻滚后停止位置区域）呈斜面，周围有大小不一的碎石分布，部分碎石棱角较尖锐，地面上有一滩血迹，周围掉落有一顶毛线帽、一顶安全帽。
（四）事故死亡人员情况。
姓名
性别
年龄
工种
家庭住址
伤害程度
陈樊
男
39岁
机修工
湖南省津市市保河堤镇灃赋村02022号
死亡
二、事故经过、施救及善后处理情况
20年4月13日中午，因一采区有一辆装载空压机的汽车出故障，不能正常启动，12点30分，矿山安全员王耀成带领维修班的陈樊、朱蒙军驾驶皮卡车从矿部前往一采区维修该车辆，过了约10分钟，3人到达了矿山一采区1号平台后侧机修房处，3人下车后步行向故障车辆处走去，途中路过1号平台上方的储水罐区，王耀成提出要看下供入储水罐的水流是否正常，陈樊走在三人的最前面，就主动通过搭设在储水罐体一侧的自制木梯爬上储水罐上部检查管线供水及罐体储水情况，王耀成在地面上的检查地面铺设的水管是否在供水，朱蒙军在罐体另一侧的故障车辆处维修车辆。过了约一分钟，王耀成就转身看向储水罐体处，想询问站在罐体上方的陈樊水管供水量大小和罐体内的储水情况，刚一转身就看见陈樊在罐体上部滑倒，并背部向下朝罐体下方倒去，掉落在下方的空地上，王耀成立即跑上前去查看情况，并叫正在维修车辆的朱蒙军，到了掉落位置，两人看见陈樊仰躺在地面上（头部朝罐体方向），安全帽和毛线帽掉落在一边，他嘴里发出微弱的痛苦呻吟，王耀成和朱蒙军就轻轻将他背部抬起，发