口腔科固定正畸治疗知情同意书.docx

口腔科固定正畸治疗知情同意书

第一篇：口腔科固定正畸治疗知情同意书口腔科固定正畸治疗知情同意书患者姓名性别年龄联系电话住址欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）等。正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临床上最为常用的是固定正畸治疗。固定正畸治疗的工作程序：一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。1、取上下颌牙列研究记存模型。2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。二．第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及患者均在场。1、诊断结果：2、存在的问题：3、治疗方案：矫治方法是否片切或拔牙拔哪颗牙三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊则会影响疗程和疗效。固定正畸治疗注意事项：一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显疼痛，请与首诊医师联系。☎二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不能自行或由他人增减正畸力量。五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：六、其他要求：口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。患者（或家长）签名首诊医师签名医院口腔科二O年月日第二篇：口腔科各种治疗知情同意书拔牙手术协议书我的牙齿()经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9、特殊情况与医生联系，医生电话：我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，