护理临床实习报告要求.docx

护理临床实习报告要求

第一篇：护理临床实习报告要求护理临床实习报告要求专业：实习医院：班级：姓名：学号：成绩：护理临床实习报告（宋体，三号，加粗）病历名称：（例：一例冠心病患者的护理）一、正文（按照护理程序汇报临床中本人护理的一例临床病历）（一）护理评估（完整叙述病历）1、患者的一般情况：姓名：民族：性别：婚姻：年龄：文化程度：职业：入院时间：2、健康史：既往史及过敏史等。3、身体状况：患者现存的阳性体征、状况。4、实验室检查及其他检查：重点记录异常指标。（二）护理诊断/合作性问题：诊断明确、顺序正确、分析护理问题的相关因素。（三）护理目标：短期目标、长期目标，分别叙述清楚。（四）护理措施：详细描述对患者具体实施的护理措施的项目及内容和健康教育的内容。（五）护理评价：通过实施各项护理措施后患者的康复情况（包括身体、心理等方面），是否达到预期的护理目标。二、通过护理此患者后个人的收获及感悟。注：1、实习报告不少于3000字，要求题目宋体，三号居中，加粗，正文宋体，小四号字，1.5倍行距，页边距上下左右2.5cm，A4纸打印，电子版及纸质同时上交。2、上交时间：2011年3月1日至5日，以班为单位集体上交（外地以实习医院集体上交），记录毕业成绩，成绩不合格者将影响毕业证的发放及护士资格注册。第二篇：护理临床实习报告护理临床实习报告专业：护理实习医院：天津医科大学总医院班级：08组合班姓名：刘佳学号:200801231607成绩：护理临床实习报告一例左上肺叶切除患者的护理（一）护理评估1、患者的一般情况：姓名：李世樑民族：汉性别：男婚姻：已婚年龄73文化程度：大学毕业职业：教师入院时间：2010年10月21日2、健康史：30年前曾患胸膜炎6年前患脑干梗塞否认高血压冠心病糖尿病肝炎结核感染病史否认手术外伤史输血史家族遗传病史过敏史：对磺胺药物过敏。3、身体状况：患者入院前15天查体时发现左上肺肿物，患者自述无明显胸闷憋气胸痛等症状，咳嗽咳痰较前无明显变化为白色黏痰，无痰中带血，遂就诊于我院门诊，行胸CT平扫视左上肺肿物为进一步治疗9/6收入我院。4、实验室检查及其他检查：术前检查：8/6胸CT示：左上肺叶肿物、左肺门增大9/6X光示左中上肺肿物、双肺纹理增多10/6SpECT未见典型骨转移11/6颅脑MRI未见确切转移灶12/6腹部B超超声心动未见异常14/6胸增强CT左肺上叶肿物考虑恶性肿瘤性病变并纵膈内淋巴结转移实验室检查：25/6左上肺叶中央型鳞状细胞癌低分化侵及胸膜支气管及淋巴结未见转移15/7痰培养铜绿假单胞菌（+++）26/7血常规、肝肾功回报：Hb98g/L110-160g/LALB32g/L35-55g/LGa2+2.07mmol/L血气分析加电解质:pH7.44pCO251mmHgpCO277mmHgNa﹢133mmol/LK+4.5mmol/LGa2+1.19mmol/LGlu6.0mmol/LBeB9.0mmol/LSaO296%（二）护理诊断术前：1.焦虑：评估焦虑程度，告知患者疾病的发病机制，消除其紧张情绪，并转移注意力尽量做好患者和家属的思想工作，保证治疗与护理工作顺利进行。向患者解释开胸置管的必要性和重要性，同时针对患者不同的心态，做好详细的术前健康教育；介绍同种疾病康复者与患者直接交谈，使患者有个良好的心态接受手术；讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。2.呼吸功能受阻：遵医嘱使用雾化吸入沐舒坦化痰，特子社复抗炎治疗。术前指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min左右，3～5次/d，每次以患者能耐受为宜。术后：1.有感染的危险：已遵医嘱给予伊曲康唑抗真菌。2.咳痰费力：遵医嘱雾化吸入，沐舒坦化痰。3.防止并发症产生：嘱患者保持呼吸道通畅，即使清除呼吸道分泌物，协助患者翻身拍背，鼓励其有效咳嗽，[莲山课~件]密切观察体温及血常规的变化。4.胸腔闭式引流的护理：A.严格无菌操作下，预防感染，保持系统密闭性，防止气体进入胸腔。B.保持引流通畅，患者采取半坐卧位，避免引流管受压，扭曲，滑脱，堵塞，密切观察水注的波动幅度在4~6CM，并协助病人深呼吸，咳嗽适当床上运动。C.评估胸腔情况，严密观察引流液颜色，单位时间内的引流量及性质。（三）护理目标短期目标：满足患者的基本生理需要。长期目标：患者恢复健康，可独立进行日常生理需要。（四）护理措施术前护理：1、心理护理：做好术前宣教，多数患者得知患了肺癌后失去了生活的勇气，得知病情后产生恐惧、悲观的心理，担心手术效果，患者情绪波动大、厌世心理，此期心理护理的重点是采取防范措施，为了增强患者对护士的信任感，消除或减轻患者的焦虑和恐惧心理，我们开展