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索赔申请书

第一篇：索赔申请书索赔申请书中国人民财产保险股份有限公司：兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2007年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担2006年12月7日至2007年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。申请人：凌源钢城中心医院2007年6月10日第二篇：索赔申请书索赔申请书______________________：2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：共计:_________以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!-------------2012年12月6日第三篇：索赔申请书[范文模版]索赔申请书15篇在眼下市场经济活跃的社会，需要使用申请的场合越来越多，不同的使用场景有不同的申请书。我们该怎么写申请书呢？下面是小编收集整理的索赔申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。索赔申请书1北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用（元）上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00温室：合页部分及四个边角破裂1900。00横梁：中间部分压损800。00电机上罩50。00包装箱450。00修理设备运输费400。00设备修理人工费1200。00费用合计6100。00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书2保险合同编号：申请日期：年月日营管处代码：代理人联系电话：代理人姓名/编号：申请人联系电话：申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi)□非医疗类□豁免保费类申请理赔险种(所有保单)：事故者姓名：身份证/护照号码：事故原因：意外适用意外发生的日期及时间：意外发生的地点及经过：受伤部位及伤势：请如实填写以下诊疗经过意外是否报告公安部门?口是口否若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：疾病适用本次疾病首次出现症状的日期和描述：请如实填写以下诊疗经过既往是否有相同住院病史?若有，请详述：本次住院过程中有无转院?若有，请详述：若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?口是口否如是，请详述：若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?口是口否如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。索赔申请书3申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：***789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123