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肺炎总结

第一篇：肺炎总结引起原发性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子丝菌，隐球菌，曲菌或毛霉菌等菌属(参见第158节)。真菌性肺炎可能是抗菌治疗的一种合并症，尤见于因病情严重或接受免疫抑制治疗以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。现在认为卡氏肺孢子虫是一种真菌，而不是寄生原虫，仅当宿主防御机能受损时引起疾病，最常见的是血液系统恶性疾病，淋巴增生性疾病，肿瘤化疗和艾滋病等引起的细胞免疫缺乏；艾滋病病人早期约30%有卡氏肺孢子虫性肺炎。如不予预防治疗，＞80%的艾滋病病人在其病程的某一时期出现这一感染。HIV感染病人中，当CD4辅助细胞计数＜200/μl时，易患本病。症状，体征和诊断大多数病人有发热，呼吸困难及干咳，此类症状可能以亚急性形式于数周内逐渐产生，也可能以急性形式于数日内出现。胸部X线检查可显示典型的弥漫性双侧肺门周围浸润。但10%～20%的病人X线正常。动脉血气检查可发现低氧血症，肺泡-动脉氧梯度明显增加。肺功能显示弥散能力改变。本病诊断需通过乌洛托品银，吉姆萨，瑞氏-吉姆萨，改进的Grocott，革兰氏-瑞氏染色法或单克隆抗体染色，从病理组织学角度证明有病原体存在。痰标本可经咳出或由支气管镜获取。咳出痰中上述检查的敏感性60%，经纤维支气管镜肺泡灌洗标本检查的敏感性为90%～95%。治疗首选药物为甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异噁唑(TMP/SMX)，每日20mg/kg(TMP)，分4次静脉注射或口服，连用14～21天。由于孢子可生存数周，故不应由于诊断尚不清而推迟首次治疗。主要可能的副作用，特别对于艾滋病病人是皮疹，中性白细胞减少和发热。其他治疗方案包括喷他脒3～4mg/kg静脉注射，每日1次；阿托夸酮(atovaquone)750mg口服，每日2次；TMP每日20mg/kg口服，加用氨苯砜每日100mg口服；或克林霉素300～450mg口服，每日4次，合用伯氨喹基质，每日15mg口服。上述所有治疗方案均应连用21天。喷他脒的主要限制是毒性副作用出现率高，包括肾功衰竭，肝毒性，低血糖，白细胞减少，发热，皮疹和胃肠反应。住院病人总病死率为10%～30%。对于PaO2＜70mmHg者提倡皮质激素作为辅助治疗，推荐方案为强的松40mg(或它的相当量)，每日2次，持续5天；20mg，每日2次，持续5天，随后20mg/d持续治疗。皮质激素可减缓缺氧，插管和以后的纤维化。支持疗法包括输氧，有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO2≥60mmHg。3艾滋病病人有卡氏肺孢子虫肺炎或CD4计数＜200/m时应接受喷他脒气雾剂，加用TMP-SMX每日80mg/400mg。如不能耐受该治疗方案，可使用氨苯砜每日100mg口服或喷他脒300mg每日1次雾化吸入。这些预防性治疗方案也常推荐用于易患卡氏肺孢子虫肺炎的人。很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎。婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒。在健康成人中，唯一常见的病毒性病原体是甲型，乙型流感病毒。有时，成人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-带状疱疹病毒，Epstein-Barr病毒，柯萨奇病毒和Hanta病毒引起。老年人当中重要的病原体是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染。除此，大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的。病理学病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应。肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞，偶尔还有多形核白细胞。严重病例可出现透明膜。腺病毒，巨细胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘-带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。症状，体征和诊断下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数病人有头痛，发热，肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽。胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚。大叶性实变和胸腔积液少见，但可在有细菌性双重感染时发生。周围白细胞计数常低下，但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高。痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺炎(如麻疹，水痘或疱疹)可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊。大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒。在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断。大多数医院化验室无力作病毒培养。在疾病流行期间有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查，或呼吸道分泌物的荧光抗体染色，一般可对流感作出诊断。治疗对有