市政工程安全监督备案表格.docx

监督登记号工程质量监督申请材料建设单位申请日期目录1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本状况登记表2、建设工程规划许可证3、施工图审查合格证书及答复意见4、施工单位中标告知书、施工协议5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）6、监理单位中标告知书、监理委托协议7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书8、设计协议、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书9、地质勘察协议、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员构成名单、工程质量关键岗位人员签字表11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书12、全套施工图纸（带电子版）13、地质勘察汇报1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本状况登记表河南省市政基础设施工程质量监督登记表监督号：工程名称工程地点工程造价（万元）建设形式项目构成构造形式桥长（m）桥宽（m）车行桥人行桥闸桥协议动工时间协议竣工时间施工单位项目经理联络责任单位全称资质等级证书编号建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位建设单位：(公章)法人代表:：项目负责人：：监督部门:该项目由站(科)负责组织监督。承接人:年月日附件办理建设工程质量监督登记应提交旳资料包括:1、项目立项审批文献（规划许可证、土地使用证）；2、监理、施工单位中标告知书及协议；3、勘察、设计、施工、监理单位资质证书；4、施工图设计文献（图纸、设计变更）。本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存。工程质量监督机构监制建设工程各方责任主体基本状况登记表建设单位名称地址项目法人联络现场代表联络勘察单位名称地址资质等级资质证书号项目负责人联络设计单位名称地址资质等级资质证书号项目负责人联络建筑师姓名结构工程师姓名资格等级资格等级监理单位名称地址资质等级资质证书号技术负责人联络职务姓名专业职称证书编号职务姓名专业职称证书编号总监监理员监理工程师施工单位总包单位名称地址资质等级资质证书号技术负责人联络建造师姓名联络资格等级注册证书号施工员岗位证书号质检员岗位证书号安全员岗位证书号材料员岗位证书号资料员岗位证书号取样员岗位证书号分包单位名称地址资质等级资质证书号技术负责人联络建造师姓名联络资格等级证书号施工员岗位证书号质检员岗位证书号安全员岗位证书号检测单位单位名称资质编号计量认证证书号检测类别建设工程规划许可证3、施工图审查合格证书及答复意见施工单位中标告知书、施工协议施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）6、监理单位中标告知书、监理委托协议7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书8、设计协议、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书9、地质勘察协议、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员构成名单建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员构成名单单位岗位姓名联络本人签字建设单位项目负责人管理人员管理人员施工单位项目经理技术负责人施工员质检员资料员取样员监理单位总监理工程师总监代表专业监理工程师专业监理工程师专业监理工程师见证员见证员设计项目负责人地质项目负责人以上人员均为本人签字建设单位（公章）年月日11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书工程质量终身责任承诺书本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、原则、规范规定，增强质量意识，规范质量行为，认真贯彻质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担对应旳质量终身责任。工程名称：承诺人（签字）：承诺人身份证号：联络：法定代表人（签字）：法人身份证号：联络：承诺人所在单位（盖章）年月日本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工立案时提交给工程竣工立案管理部门，一份保留于承诺人所在单位备查。