三级医院涉及的相关流程.doc

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的制度第一章坚持医院公益性序号条款内容11．3．4．11．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。21．3．4．12．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。31．3．4．1（B）有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。41．4．2．1（★）5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。第二章医院服务序号条款内容12．1．3．11.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程22．3．2．1（★）4.制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程32．3．2．2（★）1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。42．3．3．12.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程52．4．1．11．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。62．8．1．11．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。第三章患者安全序号条款内容13．1．3．13．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程23．2．1．12．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。33．8．1．11．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。43．10．2．11．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。第四章医疗质量安全管理与持续改进序号条款内容14．2．1．12．有医疗质量管理考核体系和管理流程。24．2．2．12．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。34．3．1．12．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。44．5．6．13．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。54．5．8．11．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。64．6．6．21．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。74．7．1．32.有心肺复苏流程84．7．4．21．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：（1）有及时报告的流程94．7．4．3有麻醉效果评定的规范与流程。104．7．5．2（★）1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。114．7．5．2（★）4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。124．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程134．7．7．12．有麻醉科与输血科沟通的流程。144．8．1．41．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。154．8．2．23．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。164．8．4．11．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范。174．8．4．12．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。184．9．2．1（★）1．医院有对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程194．9．2．1（★）5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。204．9．3．2[A]有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程214．10．1．1[A]有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。214．10．2．11.（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。224．10．2．31．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。234．10．3．1[B]1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。244．12．2．13．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。254．12．3．22．有康复意外紧急处置预案与流程。264．12．3．31．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。274．12．3．32．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。284．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序294．15．2．94．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。304．15．3．53．有调剂处方流程314．16．1．41.有新项目审批及实施流程。324．16．2．22．合理设计工作流程以避免交叉污染。334．16．2．52．有职业暴露的应急措施与处置流程。344．16．2．63．有标本溢洒处理流程。354．16．2．7依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程364．16．2．81．建立微生物菌种、