病人资料收集的方法及护理记录的书写要点.ppt

一、病人收集资料的方法二、护理记录书写要点①观察②交谈护士应掌握一定程度的体检技能，通过望、触、叩、听等方法，对护理对象进行从头到脚的系统检查，以收集病人身体状态的客观资料。护士应注意，进行体检是以护理为重点，找出支持护理诊断的阳性体征。包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献等资料记录时应注意的问题①记录应全面、真实，不带有护士的主观判断和结论；②记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方面的资料；③记录客观资料应用医学术语、语言简练，书写清楚；④观察到的客观资料可用主观资料来证实；⑤避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等，因为没有统一的标准。二、护理记录书写护理记录出入院，请假，返院记录的范例范例：注：请假护记返院护理记录范例